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交通事故和解協議書

時間:2024-07-06 04:01:46 協議書 我要投稿

交通事故和解協議書合集15篇

  在充滿活力,日益開放的今天,大家逐漸認識到協議的重要性,簽訂了協議就有了法律依靠。那么相關的協議到底怎么寫呢?下面是小編為大家整理的交通事故和解協議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

交通事故和解協議書合集15篇

交通事故和解協議書1

  甲 方:謝士__(謝寶__),男,36歲,____________村人。

  乙 方:秦浩__(秦__),男,22歲,____________學校,學員(原籍紅花鄉____村)。

  交通事故基本事實及雙方責任:

  20__年2月25日18時30分,甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇C__A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦____受傷,摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

  經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

  二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

  如果對您有幫助!感謝評論與分享

  三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的`3000元。

  四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、本協議一式二份雙方各存一份。

  協議人:

  甲方:

  乙方:

交通事故和解協議書2

  賠償人:汪x,男,26歲,漢族,車主,現住xx鄉xx村,身份證號碼:xxx

  被賠償人:xx,男,56歲,漢族,農民,現住xx市**縣xx村,身份證號碼:xxx

  20xx年xx月xx日,汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導致岔道,不小心和汪x駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪x送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉出院。

  經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

  一、由汪x賠償xxx各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額xxxx元—已經支付的醫療費xxxx元)=現在還需給付的金額xxxx元;

  二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪x的.任何責任,放棄對賠償人的訴權;

  三、雙方再無其他爭議。

  四、本交通事故協議書范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  賠償人:(簽名)_____被賠償人:(簽名)_____

交通事故和解協議書3

  甲方:____________________身份證號:____________________

  乙方:____________________身份證號:____________________

  事故原因:

  _____年____月_____日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20__年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金16600元(大寫:壹萬陸仟伍佰元),包括先前已經支付的醫療費用24446。90元(大寫:貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的',乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式樣本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

  四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):____________________身份證號:____________________

  乙方簽字(手印):____________________身份證號:____________________

  ______年_月__日

交通事故和解協議書4

  甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

  甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

  乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話86xx879。

  鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

  一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

  二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。

  三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

  四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的.刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。

  五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

  甲方:________

  ___年____月____日

  乙方:___________

  ____年___月____日

交通事故和解協議書5

  甲方:____ 身份證號:_______ 車牌號:________

  乙方:____ 身份證號:_______ 車牌號:________

  甲、乙雙方于20____年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

  經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經甲乙雙方協商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

  此協議的.調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

  此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

  甲方:____ 乙方:____

  日期:________ 日期:________

交通事故和解協議書6

  甲方:______身份證號:____________車牌號:____________

  乙方:______身份證號:____________車牌號:____________

  甲、乙雙方于20____年____月____日7點45分在________橋西南角發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

  經保險公司定損處理甲方車定損金額為___元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經甲乙雙方協商同意賠償___元(含定損的___元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

  此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的'權利。

  甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

  此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。

  甲方:________

  乙方:________

  20___年_____月_____日  20___年_____月_____日

交通事故和解協議書7

  甲方:身份證號:

  甲方委托代理人:身份證號:

  乙方:身份證號:

  乙方委托代理人:身份證號:

  20年x月x日x時左右,甲方駕駛摩托車在xxxx與xxxx路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了ct,x光機及b超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣(大寫:)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等元)。

  損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

  本協議簽定時,甲方支付乙方xxxx元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

  本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  本協議簽訂時,雙方均是在自愿的'情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

  本協議自雙方當事人簽字后生效。

  本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

  甲方委托代理人:乙方委托代理人:

  簽約時間:20xx年x月x日

交通事故和解協議書8

  甲方:______________

  乙方:______________

  事故經過:

  ______年______月______日______時______分,甲方駕駛車牌號為______號由____向_____行駛,乙方駕駛車牌號為______號由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方 ___________責任。

  依照現行法律及司法解釋的相關規定,甲乙雙方本著互諒互讓、平等協商的原則,達成如下和解方案:

  一、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣______元整。

  二、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙。

  三、甲方按照上述方案支付賠償款后,乙方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。

  四、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

  五、甲方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由甲方承擔乙方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

  六、甲方如欲變更還款日期需提前與乙方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。

  七、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

  八、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的`,任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。

  風險告知:關于爭議解決方式的約定,可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

  九、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)______:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

  (2)醫療費收據、鑒定費發票共計____張,金額為________元。

  十、本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________ 乙方:____________

  ____年____月____日 ____年____月____日

  簽約地點:________ 簽約地點:________

交通事故和解協議書9

  甲 方:xxx,x,xx歲,xxx村人。

  乙 方:xxx,x,xx歲,xxxx村)。

  交通事故基本事實及雙方責任:

  xxxx年x月x日x時x分,甲方xx駕駛xx與乙方xx駕駛的xxx在xx村北xx路段發生相撞導致交通事故,造成乙方xxx受傷,xxx車損害。經xx市公安局交通警察支隊xx大隊第xxxxx號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

  經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、 甲方xxx自愿賠償給乙方xx各項損失共計xxx元人民幣(包括已經支付的`xxx元)。

  二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

  三、 本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的xxx元。

  四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、 本協議一式二份雙方各存一份。

  協議人:

  甲方:

乙方:

  年 月 日

交通事故和解協議書10

  ____年_月_日__時__分許,司機___在_____________時,發生交通事故導致___、___、___等人死亡,經交警認定____負主要責任,___、___、___負次要責任。事后,肇事司機___立即自首并被公安局刑事拘留。

  由于___的過錯行為,給受害人家屬造成的傷害___深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜,經過誠懇、友好的協商,訂立如下協議,以資雙方共同信守:

  1、___對自己的違法行為給家屬造成的.損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求家屬予以寬恕。

  2、___一次性賠償___家屬、___家屬、___家屬醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣___元(每人___元)。(___年__月__日已經支付)

  3、雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止,受害人家屬也不再追究___的民事責任。

  4、通過協商和了解,我們知道肇事司機___本人的家庭經濟也很困難,并長期患有高血壓和心臟病,其過失造成的交通事故民事賠償部分能夠足額賠償。作為受害人家屬,我們對___的過失行為給予諒解。

  5、請求有關司法機關對其從寬處理,不再追究其刑事責任。

  受害人家屬簽名:

交通事故和解協議書11

  賠償人:汪xx,男,26歲,漢族,車主,現住xx鄉xx村,身份證號碼:xxx

  被賠償人:xxxx,男,56歲,漢族,農民,現住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx

  20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于xx年xxx月xx日好轉出院。

  經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

  一、由汪xx賠償xxx各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元)=現在還需給付的金額0769.5元;

  二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的.任何責任,放棄對賠償人的訴權;

  三、雙方再無其他爭議。

  四、本交通事故協議書范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  賠償人:(簽名)________

  時間:________

  被賠償人:(簽名)_______

  時間:_________

交通事故和解協議書12

  甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族, 9xx年9月2 日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

  甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族, 9xx年8月 6日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

  乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話 xxx。

  鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

  一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

  二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。

  三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

  四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的.道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。

  五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書13

  甲方:

  乙方:事故經過:

  20__年3月2日2時21分, 駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇 三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。

  現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

  1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000.00元)整。

  2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的.賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。

  3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和 省 開發投資有限責任公司主張任何權利。

  4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)劉 :門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

  (2) 云:門診病例二份;出院記錄一份。

  (3) 赫:門診病例二份;出院記錄一份。

  (4)醫療費收據、鑒定費發票共計15張,金額為11012元。

  本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  ___年___月___日___年___月___日

交通事故和解協議書14

  甲方:楊__________(系受害人楊__________父親),男,漢族, __________年9月2 日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

  甲方:張__________(系受害人楊__________母親),女,漢族, __________年8月 6日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

  乙方:石__________(系被告人石__________父親),男,漢族,住址河北省__________縣__________鎮__________村,電話 _______________。

  鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

  一、石__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

  二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石__________及其家屬主張。

  三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

  四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石__________及其父母的`道歉和賠償,對石__________的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石__________的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石__________予以輕判。

  五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

  甲方:__________ 乙方:__________

  __________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日

交通事故和解協議書15

  甲方(肇事方):____________ 身份證號:_________________

  乙方(受害方):____________ 身份證號:_________________

  20____年____月____日____時左右,甲方駕駛____________號兩輪摩托車,在________________處發生道路交通事故,導致乙方受傷,事故發生后,經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。現甲方和乙方經友好協商,本著平等、自愿、公平的原則,達成協議如下:

  一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫):____________圓整(________________元整)。

  二、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權,否則視為乙方違約,需承擔本合同支付金額3倍的違約金。____

  三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的.醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

  四、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任。____

  五、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

  六、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護。

  七、本協議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,以后無論乙方傷情發生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求,否則視為違約。

  甲方:________________________乙方:________________

  見證方:________________

  日期:_____年____月____日

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