貧困申請書【薦】

　　在如今這個年代，申請書在現實生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編精心整理的貧困申請書，歡迎閱讀與收藏。

貧困申請書1

敬愛的領導:

　　你好!

　　百忙之中打擾你敬請原諒。我是xx車間工人（此處根據自己具體的.情況寫）叫xx，家中有兩個孩子，小的正在上高中，大的現在x大學就讀，由于工資較低。高額的學費難以承受，加上我20xx年胃部手術后，身體一直不好，連年來靠吃藥維持。現在感到實在難以維持生活，特向領導提出申請，請求領導給予適當補助，以解家中之困難，懇請領導予以批準為盼。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

貧困申請書2

__縣__鎮__村村委：

　　我叫___，__村__社員，男，__年_月_日出生，_族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子___，僅有__歲，因身患重病不得不離開了學校，在重慶西南醫院動了兩次手術，前后住院長達三個多月，如今雖出院，但身體相當虛弱，還不時到__醫院輸液，生活極為不便，還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了車禍，在___醫院做了下肢切除手術。令人可悲的'是，落下了瘸子殘疾(左腳短且細小)，一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今40多歲的人，本來是身強力壯干事業的時期，本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。

　　可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象，不堪設想!更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重擔都落到了我妻子___的頭上。就拿照顧我們三個來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢?不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。

　　在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情，批準為荷!

此致

敬禮!

　　申請人：

　　20__年__月__日

貧困申請書3

尊敬的領導：

　　我畢業于xx中學，家現住在xx市xx區，家里有三口人，{我的母親長期患有心腦血管疾病，同時還要照顧因患有精神分裂癥而生活無法自理的父親}(寫自我家里的困難狀況)，家里的生活沒有保障，只能靠政府救濟。十幾年來一向過著貧苦的生活。小時候，母親為了讓我能上學，日夜勞碌奔波，但是她那些辛苦賺來血汗錢拋去生活開支根本不夠我的學費，只能向親戚借。那時候真的太困難了，每一天除了學習以外，我就會幫家里作家務，分擔職責。為了也能夠幫家里省錢，每一天放學后我都要收集班里一天下來扔掉的汽水瓶和一拉罐補貼家用。由于當時無錢醫治父親的病，家里的學習環境很差，但是我也養成了在困境中學習和生活的意志。上了初中后，家里一向沒有什么起色，而且母親由于奔波勞碌病情加重，還好有老師的幫忙，我們才度過了這一段實為艱苦的時期。一波未平，一波又起，家里因為房屋的開銷借了一筆債，日常開支，除去還債、所剩也就無幾了。

　　所以學費一向困擾著我們。最后我以優異的'成績考入了xx學校，這是一所專為品學兼優的貧苦孩子開的學校，學校在學費方面的資助幫了家里很多。在這所學校，大家都是因為上不起學而來的，從中我學到了人窮志不窮的道理。大家在一齊，除了互相幫忙學習外，還用心參加學校得各種助學活動，自我掙得自我的一些生活補貼。

　　高考已畢，幾年的苦讀最后換來了xx大學的錄取通知書，這是一所一本的重點大學，大家都在慶祝我，但是我也明白，由于學校在外地，我無法照顧家中兩位病重的父母，尤其是母親，為了我的費用，他又要勞碌，又要照顧病情進一步惡化的父親，這讓我很擔憂，為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很期望得到你們的幫忙，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書4

x縣x鎮x村村委：

　　我叫xx，x村x社員，男，x年xx月xx日出生，x族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子xx，僅有x歲，因身患重病不得不離開了學校，在重慶西南醫院動了兩次手術，前后住院長達三個多月，如今雖出院，但身體相當虛弱，還不時到x醫院輸液，生活極為不便，還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的'關心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟于事。

　　而我自己呢，于今年8月8日，又出了車禍，在xx醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾(左腳短且細小)，一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今40多歲的人，本來是身強力壯干事業的時期，本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象，不堪設想!更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重擔都落到了我妻子xx的頭上。

　　就拿照顧我們三個來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢?不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。

　　在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情，批準為荷!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書5

尊敬的校領導：

　　我是20xx屆高一新生，由于家庭收入少，我于此向學校申請貧困生教育補助資金。

　　我家有4口人，我、爸爸、媽媽和奶奶。爸爸年輕時就早早下崗，和母親一起經營一家鞋店，后來因為成本高，生意差，放棄經營。爸爸學做一名司機，媽媽則成為一名店員，生活也不算差。但是這幾年，外公、奶奶年紀漸大，身體常有不適，外公的病已經有幾十年，根治不得，所以病情反復，需要藥物控制，為此每月需要一筆很大的開銷。奶奶在爺爺去世后，身體開始變差，雖沒有大病，但身體的'某些關節到時就會疼痛不已。也需要治療，在這方面父母負擔很重。

　　另外，高中學習生活等花費比初中多很多，媽媽雖說學習的錢她不會省，但我看他早出晚歸的辛苦很難過，所以想為她分擔，有時會幫忙別人發傳單掙點錢，這些錢雖然不多，但也可以平時買一些本子或輔導書。但上學后，課業繁重，我沒有時間花在這方面。聽聞學校有助學金補助項目，我很開心，在不耽誤學習的情況下，為媽媽分擔一些家庭負擔，希望校領導能夠給我這個名額，我一定會好好學習，積極向上。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xxxx年xx月xx日

貧困申請書6

尊敬的領導、老師：

　　我是于20xx年從xx省xx縣xx中學考入我校xxx專業就讀的。我叫xxx，我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。

　　知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。

　　在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　大家自從得知我的經濟情況后，無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的.關心和幫助，可以說在我人生的困頓時刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學們對我的幫助!

　　我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

　　現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心，當然，我也知道還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康，工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學金。

此致

敬禮

申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書7

敬愛的校領導和老師:

　　我叫xx，是高一二班的一名新生.本人品行優良,學習努力,積極向上,生活儉樸.

　　因為爸爸下崗多年,四處打工,工資微薄,媽媽是一名普通的職員,收入也不多.我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入,年紀也大了,又有各種疾病纏身.我外公今年暑假又生病住院,花費了8000元醫藥費.我剛剛升入高中,又是擇校生,報名費比以前增加了許多,家庭的經濟負擔又重了.看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭發,我的心里酸酸的.

　　本人希望能拿到助學金,減輕些家里的負擔,長大后能夠回報社會,成為一個有知識、有愛心的人.在這里我衷心感謝校領導和老師對我的幫助.

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書8

尊敬的領導：

　　我是X班的一名學生，我叫XX。經高中幾年的勤奮學習、奮斗拼搏，我在今年高考中獲得了XX分的好成績，并被大學錄取，看著通知書，我感到很欣慰，心中的喜悅難以言說。可一看那高昂的'學費和自己的家庭，對大學，學生只能望而卻步了。

　　我出生于xx縣xx鄉xx村的一個農村家庭。家里有爺爺、奶奶、父親、母親，還有姐姐和我，六個人擠在不足XX平方的經常漏雨的土坯方老房子里。爺爺、奶奶年事已高，有時生活不能自理，且經常患病。姐姐現在大學一年級結束了。平時放假，姐姐很少回家，靠在外面做臨時工積攢生活費。而這個假期，姐姐也不回來了，在外面打工籌備下一年的學雜費。即使如此，家里仍欠下了幾萬元的債務。

　　更不幸的是，在前一段日子，母親在干活時滑倒了，導致左小腿處腳筋斷裂，第一次手術后，又因傷口發炎，不得不再做第二次手術，高昂的手術費使本就不富裕的家庭雪上加霜，而家里唯一的勞動力父親也是積勞成疾，病痛纏身，所有這些讓作為子女的姐姐和我看在眼里，愁在心里，好幾次，姐姐都向母親提出了退學的請求，可都被母親堅決的罵了回去。母親常說：“即使再苦再難，我們也要將你們供出去……”現在我也考上了大學，但想著校園里的朗朗書聲，我卻不敢想象我去大學后，家里又會變成什么樣子。

　　所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

　　希望得到你們的幫助為盼!

此致

敬禮!

申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

貧困申請書9

尊敬的村、鎮兩級人民政府

　　我是古城鎮左路行政村，左一村民組村民，叫，女，今年42歲，家庭有兩個孩子和兩個老上人。十年前我們丈夫劉紹如，由于抗旱打水，溺水身亡。我這個苦命的弱小女子，從那時就挑起了家庭和兩個孩子的教育、撫養的重擔。

　　后來，我只得出去打工糊口，勉強維持著這個家庭的現狀。但兩個孩子一天天地長大，加之他們又分別在肥東高二和初二讀書，需要很大一部分經濟、家里的兩間房子又將要倒塌，無錢修理、兩個老上人體弱多病無錢治療。漸漸我的'壓力越來越大，無法承受起家庭和上人的撫養以及兩個孩子的教育撫養重任。因此，特申請黨和政府給予調查核實，以解決本人的家庭和兩個孩子的實際困難，本人表示深深的謝意！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　日期：x年xx月xx日

貧困申請書10

尊敬的領導：

　　您好！

　　我是xxxx學院xxxx專業xx級x班的xxx，學生來自于一個不是很發達的小村莊。父母文化水平有限，只能從事一些簡單的田間勞作。因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時上學，母親因常年的勞作累積了很多的疾病，長期看病吃藥，使得家庭狀況每況愈下。所以，學生鄭重向您申請年----20xx學年的國家助學金。

　　家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和弟弟上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養體弱多病的奶奶，長期的無假日的勞作使得父親腰肩盤突出，母親患上了風濕關節炎，病痛的折磨，生活的壓力使得父母雙鬢班白。弟弟已經是一名高二的學生，他學習很出色，也很懂事，常常每餐只是啃些饅頭，每當聽到弟弟很無所謂的說：“沒事，以后會好的。”我總會鼻子酸酸的。我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在xx這樣的城市，就必須得承受很高的物價。很多時候，別人會說：“挺有精神的小伙，可是衣服穿的就有點土了。”，我只能笑笑，其實我又何嘗不愿穿著好看點，可是每當去服裝店轉轉，發現全是好幾百的，我只能在一旁羨慕別人了，這幾百塊錢需要母親呆在縫紉機前工作幾百個小時才能換來的。

　　現在又是物價飛漲，吃飯的花銷也一下多了起來。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。父母總是那么的愛護我們，每年過年，他們都會給我和弟弟還有奶奶買新衣服，雖然現在大了，可是他們還是堅持那樣，而他們自己還是穿著幾年前淘的便宜貨。他們總會囑咐我要穿好，吃好，不要怕花錢，而他們自己卻常常只是稀飯加咸菜就解決了。我愛我的家人，愛我的父母，不想他們受苦，我和弟弟從小就很懂事，我們說好要考上大學，然后賺錢，回報父母。我們也很努力，我成為村里的第一個重點學校的大學生，那時第一次看到父母笑得哪么開心，我心里甭提多開心了，弟弟也不負眾望，考上了市里的高中。父母常說：“看到你們這么爭氣，我們再苦再累都不覺得了。”，我每周都會打一次電話回家，弟弟也是，每次母親總會說長途很貴的，少說點吧。雖然貴點，可是這也是我們現在能做的了。

　　“你不能決定生命的長度，但你可以擴展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓”，“家窮志不窮”學生沒有因為家境貧困而失落，沒有因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。在學校學生非常注重自身思想道德建設，認真學習，立足自身特點，參加校院組織的一系列“樹文明新風，做文明大學生的活動”。從點滴小事來磨練自己的意志，培養吃苦耐勞的精神，不斷加強自身的修養，關心事實政治，學生還遵紀守規，自覺維護學校的`秩序。在日常工作學習工作中，注重民族團結舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質。

　　“知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，本著“勤能補拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學習目的，勤奮刻苦，銳意進取不斷培養專業興趣，不斷總結學習經驗，不斷改進學習方法理論聯系實際，摸索出了一條適合自己的和大學學習特點的學習方法，取得了優異的成績，為了提高自己的聽課效率我總會提前去教室，占前排的位置。在課上積極思考課后注重和老師交流課下和同學討論，相互取長補短，查閱資料，不斷進步。在閑暇時去圖書館開拓眼界，并在十一期間勤工儉學，補貼家用。求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發著芬芳。當然，學海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。

　　正是基于以上事實，為了能夠保證我圓滿的完成學業，為了將來能夠更好的孝順父母，回報社會，我鄭重的向學校遞交申請——申請國家助學金！希望學校領導批準！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書11

尊敬的縣鄉村委會領導：

　　你好！

　　我叫李萬新，性別男，x族，19xx年5月生，現年47歲。是元江縣咪哩鄉甘岔村委會石頭寨小組的農民。20xx年我當時任村小組長，本組為了改變貧窮落后的.局面，為了脫困，為了增加經濟收入，我率領全村人民，協助金珂集團和村委會領導為種植甘蔗，為開挖蔗區公路。在一次作業時，手部、頭部不慎受了重傷，至今留下了后遺癥。為此，國家為我辦理了殘疾證，鑒定我為肢體殘疾，等級四級，殘疾證號：xxxxxxxxxx

　　家中有7口人，現在居住在自家的土房子里，房屋是19xx年自己動手建的，住房面積為65平方米。田地才有2.5畝，主要以種植煙草和甘蔗為經濟來源，由于農業生產投入不足，產量低，家人均年收入只有1000.00元，家中生活困難，特申請低保。希望給予我家最低生活保障。

此致

敬禮！

　　申請人：李x新

　　20xx年7月10日

貧困申請書12

尊敬的上級領導：

　　您好！

　　我叫xx，現年62歲，家住xx鄉xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路；領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨；組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題Xx通電問題Xx農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

　　然而，我不幸在19xx年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的.重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力；不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。

　　我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

貧困申請書13

武威職業學院：

　　xx(學生本人姓名)xx系xx省(市、自治區) xx市(縣)xx_(村民委員會或居民委員會)人，20xx年考入貴校，其家庭(以下填寫申請人家庭經濟情況介紹) 生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款,望貴校予以資助。

　　特此證明。

　　經辦人：xx

　　xx村民委員會(居民委員會) (蓋章)

　　20xx年 8月x日

貧困申請書14

尊敬的幼兒園領導：

　　您們好！我是XX市幼兒園中（7）班的母親。現在因為家庭經濟困難特向學校申請資助，希望學校予以批準。以下是我的家庭經濟情況。

　　我們是的一個貧困家庭，家中除了孩子年邁的爺爺，還要撫養兩個孩子。我及孩子的'父親為了負擔家中的經濟開銷，均出外打工，且收入微薄，面對孩子上學需要的各種費用，勉強支付。另外一個孩子已經到入學幼兒園的年齡。因無錢入學。由孩子爺爺在農村領養。特向學校申請資助，望批準！

　　申請人：

　　年月日

貧困申請書15

xx社區居委會：

　　本人xx，女，現年34歲，家住xxxxxx。本人沒有固定的工作，收入低微，加之xx年前由于忙碌奔波，疏忽身體，導致患上了慢性腎炎，花掉了家中的'全部積蓄也沒有根治。昂貴的藥費使家庭生活變得困窘起來。現在一家的重擔全部落在了丈夫蔣付軍肩上，而他體格弱小，無固定的工作，只能靠打點零工來養家糊口，月收入不到800元。

　　再加之今年兩個女兒蔣亦賢9歲、蔣笑7歲都已陸續讀書，負擔也就越來越重了。現在的生活可說是舉步艱辛，因此特申請低保。

　　特請求xx居委會給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xxxx年xx月xx日