賠償申請書15篇

　　在現在社會，申請書出現的次數越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的賠償申請書，希望能夠幫助到大家。

賠償申請書1

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的.有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系，甲方須按協議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；

　　第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

賠償申請書2

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委托代理人姓名、住址）

　　被請求賠償義務機關……（名稱）

　　（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復議機關的，還應當寫明復議機關名稱）

　　賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務機關名稱）……

　　（申請賠償的'具體要求）。

　　（事實與理由：……）。

　　（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務機關的確認、決定或復議機關復議情況）

此致

　　××××（賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱）

　　附：在關法律文書及證明材料

　　賠償請求人（簽名或蓋章）

　　××××年××月××日

賠償申請書3

　　一、事故發生時間：_________________

　　二、事故登記時間：________________

　　三、事故發生地點：_________________

　　四、事故當事方基本信息

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　五、申請內容：

　　_______時_______路段發生的_______________交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人_______________負全部責任。我作為被害人受到了醫療費__________元、誤工費__________元_______的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償_____________元，以維護我的`合法權利。

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書4

　　申請人：xxx

　　申請事由：

　　請求政府給予拆遷安置補償待遇。

　　事實與理由：

　　申請人原戶籍所在地為安徽省六安市霍邱縣戶胡鎮，xxxx年，申請人全家四代共七人遷入合肥市廬陽區大楊鎮大楊村居祝同年購買本村村民阮常青房屋宅基地并簽訂了購買協議。協議約定，申請人以4000元的價格購買上述宅基地，同村村民阮永江、鄭志才等人均在協議上簽字確認。隨后，申請人又在宅基地的'基礎上修建了房屋八間，共計前后四間，占地面積為252平方米。目前因政府要求需要拆遷房屋。然而全家七人自xxxx年以來，一直長期持續居住于此，在其他地區均無任何住處或宅基地，符合無房戶的相關標準。同時，目前申請人尚有八十多歲的老母親需要贍養；兒子在xxxx年響應國家號召，前往部隊服役并榮立集體三等功以及“優秀士兵”等榮譽，復員后，因戶口無法遷入父母處，所以戶口暫時在大楊鎮派出所；媳婦沒有正式工作，此外還有幾歲的小孫子需要撫養，家庭條件實在極為困難。對此，懇請政府主管部門能夠充分考慮到我們家的實際困難，給予相關拆遷安置補償待遇。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　時間：

賠償申請書5

　　申請人：________________、______歲、______族、住_________________。

　　被申請人：_______________、生于______年______月______日,住_______________。

　　申請事項：

　　申請人__________不服_______________市_______________區人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________號刑事判決書，特提出抗訴。

　　事實與理由：

　　_____________年_____________月期間，我與好友__________在武侯祠中波臺附近合租一套三室一廳房子居住;其妻______________之弟______________以來玩為由在合租房內居住。趁原告人外出之機采用撞壞房門等手段，盜竊走手提電腦一臺、數碼像機一臺及現金近__________________元，價值超過_________萬元。被告人姚恒及其父母以電腦及像機又被盜為由不予任何退賠，且在申請人未收到人民檢察院、人民法院提起附帶民事訴訟的通知書之下，便開庭并做出(_________)_________刑初字第_________號《刑事判決書》，現特提出抗訴。

　　理由一：被告人______________于_________年_________月_________號被抓獲;_________年_________月_________號原告人得到案件已經被臥龍區人民法院判決的消息(以盜竊罪判處_______________有期徒刑二年，并處罰金__________元)。案件在檢察院期間，臥龍區檢查院未及時通知原告人，在原告不知情的情況下將案件移送臥龍區人民法院進行直接審理，使原告人沒有機會提起附帶民事訴訟，嚴重不符合法定程序!

　　理由二：被告人系成年人，入室盜竊嚴重影響社會治安秩序和原告人的生活秩序，給原告人造成了嚴重的.精神、經濟損失，至今未有任何退賠或賠償，應依法嚴懲!

　　總之，按照刑事訴訟法及《最高人民法院關于刑事附帶民事訴訟范圍問題的規定》第五條之規定，特提出本抗訴申請書，請依法予以支持。

此致

　　__________人民檢察院

　　申請人：_______________

　　_________年_________月_________日

賠償申請書6

　　刑事附帶民事原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

　　被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

　　刑事附帶民事被告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

　　請求事項

　　請求人民法院：

　　一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責任，并從重處罰。

　　二、依法判令被告人________賠償原告經濟損失共計_______________元。或者：_______________

　　二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經濟損失共計_______________元。

　　事實與理由

　　一、起訴書“經審查查明”的事實，以及原告方對事實和定性的意見。

　　二、被告犯罪行為造成的經濟損失，以及相關證據。

　　綜上事實和理由，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規定，特此起訴，請依法審理，維護原告方的合法權益。

此致

　　_______________人民法院

　　具狀人：____________

　　________年________月________日

賠償申請書7

　　申請人：李xx、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區xx鎮xx村。

　　賠償義務機關：xx市xx區人民法院

　　地址：xxxx區西環路南側

　　郵編：102200

　　申請事項：

　　申請人李xx因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李xx被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；

　　2，賠償義務機關支付精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李xx消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一、本案基本事實。

　　申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米。xx市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區沙河鎮地區進行xx區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲備中心向xx市xx區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20xx年4月6日xx市xx區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李xx居住在xx區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分說的就把李xx拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx市xx區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區法院。當日，xx市昌平區人民法院將李xx送到xx市xx區拘留所，申請人李xx在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日xx市xx區人民法院給李xx送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李xx于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區拘留所給李xx送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李xx見到20xx年5月16日被拘留的當天xx市xx區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李xx的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李xx的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二、賠償義務機關，對李xx作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李xx申請復議的權利。

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李xx阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李xx拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押于xx市xx區拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李xx不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的`意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李xx依法送達其作出的《（20xx）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李xx對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李xx阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米進行強制執行。當時，李xx正在自己家里，xx區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到xx市xx區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李xx根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

　　因此，賠償義務機關以此為由對李xx司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李xx患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李xx根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請人：

　　20xx年9月6日

賠償申請書8

　　申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住 址：

　　電 話：

　　被申請人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的'護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工

　　認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此 致

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：***

　　二0XX年二月二十日

賠償申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

　　20xx年9月12日

賠償申請書10

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　復議機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________因_________________申請_______________。

　　事實與理由：

　　________________________________________________

此致

　　_______________人民法院賠償委員會

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請書11

　　申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。

　　法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農民，住址同上。

　　法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，住址同上。

　　被執行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現羈押________________守所。

　　請求事項：

　　1、責令被執行人立即給付賠償款_____________元；

　　2、被執行人承擔本案的執行費用。事實及理由：_________________申請人與被執行人刑事附帶民事訴訟一案，經_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內賠償附帶民事訴訟各項經濟損失人民幣________元。后該案經過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執行判決中的賠償義務，為維護申請人的.合法權益，因此，特向你院申請強制執行，請予以支持。

此致

　　________________法院

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

賠償申請書12

　　事賠償的規定是申請人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現住_______________。身份證號碼：______________

　　被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現住_______________身份證號碼：______________

　　申請事項：

　　一、申請強制執行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

　　申請人：_________________

　　_______________年_____月_____日

賠償申請書13

__________縣公安局交警大隊：

　　當事人__________，男，_____年_____月_____日生，身份證號_________________，車輛牌號_________________，聯系電話_________________，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉__________村__________組，于_____年_____月_____日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至_________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：

　　請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書14

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

　　被申請人：

　　地址：***：

　　法定代表人：職務：醫院院長***：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大***直徑超過3CM***，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的.主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。***因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　申請人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

賠償申請書15

　　一、工傷死亡賠償申請書是怎樣的

　　甲方：××xxx公司

　　法定代表人：××，職務：××

　　乙方：

　　1、××，××之妻。身份證號碼：………。

　　2、××，××之子，身份證號碼：………。

　　3、××，××之父。身份證號碼：………。

　　4、××，××之母。身份證號碼：………。

　　乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

　　三、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　四、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方（簽章）：乙方簽字：

　　年月日年月日

　　附件：1、戶口簿復印件；2、父母配偶身份證復印件。

　　二、工傷死亡賠償金獲得途徑

　　農民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權損害賠償的一種，因用工主體的不同，造成賠償的項目和標準不一，具體有以下三種情況：

　　1、合法用工單位發生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償的項目和標準按《工傷保險條例》的規定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統籌機構向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。

　　2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規定，由非法用工單位按工傷保險統籌地區上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據《工傷保險條例》第六十三條的規定制定的，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北省）制定的規范性文件規定煤礦發生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。

　　3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關系，而屬于雇傭法律關系，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現象很少存在。

　　工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協議，多數未明確某一親屬獲得賠償的具體數額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權獲得賠償的親屬共有，該共有實質是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確。

　　案件性質決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質上的資助，具有道義性質。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。

　　三、工傷死亡賠償金的'分配原則

　　1、分配主體為死亡賠償金的賠償權利人。由于死亡賠償金的性質是財產損害賠償，其內容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關系的親屬有權要求賠償。”的立法本意看：賠償權利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

　　2、死亡賠償金的分割不同于遺產分配。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協議未明確賠償項目，應視為是對權利人物質損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優先照顧被撫養人的利益，剩余部分的分配應根據與死者關系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉讓的，應尊重其意思表示。

　　3、由于死亡賠償金不同于遺產，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權人沒有請求權，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金。

　　4、遺囑是自然人按照法律的規定處分自己的財產，安排與此有關的事務，并于死亡后產生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。

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