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賠償協議書

時間:2024-02-21 08:40:18 麗華 其他協議書 我要投稿

賠償協議書(通用15篇)

  在日常生活和工作中,越來越多人會去使用協議,協議能夠成為雙方當事人的合法依據。那么協議的格式,你掌握了嗎以下是小編收集整理的賠償協議書,歡迎閱讀與收藏。

賠償協議書(通用15篇)

  賠償協議書 1

  甲方:____

  乙方:__

  乙方于20__年__月__日在甲方經營的__發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_______元整(¥____元)

  二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  三、甲方履行付款義務后,此事的`處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  七、本協議書一式__份,雙方各執_份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方(簽章):____乙方(簽章):__

  聯系電話:________聯系電話:__________

  20__年__月_日20__年__月_日

  賠償協議書 2

  甲方:

  乙方:

  就乙方左手無名指受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協商的精神,經充分協商,自愿達成如下一致協議,以資遵守。

  一、甲方自愿向乙方賠償人民幣___元。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。

  二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經包含但不限于:

 。1)工傷賠償類案件所涉及到的`醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

 。2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

  三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后,自愿與甲方達成本賠償協議;協議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

  四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效,協議一式二份,對雙方具有同等約束力,協議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

  甲方: 乙方:

  日期:

  賠償協議書 3

  甲方:

  乙方:

  乙方于______年___月____日在吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__元(大寫: 幣),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的'任何費用。

  二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計幣__元(大寫: );由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

  三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

  四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

  五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

  六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

  七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

  八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

  本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  ______年___月____日______年___月____日

  賠償協議書 4

  甲方:_______________姓名:_________性別:__________

  民族:______年齡:_________身份證號碼:______

  乙方(監護人):________姓名:_______________性別:_______________

  民族:_______________年齡:_______________身份證號碼:________

  甲方 年 月 日在教學期間發生打人事故。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。經桓仁縣醫院治療,已痊愈出院。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共___計元(大寫:___人民幣),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用;

  二、甲方向乙方一次性支付賠償金、醫療費、誤工費等相關人身

  損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣_____元(大寫);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方;

  三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;再發生一切事情及費用產生的`后果由乙方自行承擔;甲乙雙方簽訂本協議之日

  起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由與、打人等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任;

  四、上述協議是甲乙雙方共同達成相互遵守,如有一方違約,所造成的一切費用自行負責。

  五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,法律服務所存檔一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方簽字:_______________

  乙方簽字:_______________

  簽字日期:___年___月___日

  簽約地點:_______________

  賠償協議書 5

  賠償請求人:________________________

  委托代理人:________________________

  賠償義務機關:______________________

  法定代表人:________________________

  委托代理人:________________________

  賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為,給其合法權益造成了損害,于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求:___________

  經調查表明:___________

  上述事實有________________________等證據予以證實。

  (賠償義務機關)認為______ 的行為,無法律依據,應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失,屬于國家賠償法規定應予賠償的情形,應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失,不屬于國家賠償法規定的.范圍。經賠償義務機關_______與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商,就賠償請求事項達成協議如下:

  本協議一式兩份,由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效,具有法律效力。

  賠償請求人:____________

  委托代理人:____________

  賠償義務機關:__________

  法定代理人:____________

  ______年______月______日

  賠償協議書 6

  乙方:

  乙方于 年 月 日未經其許可,對其技術或者系統進行使用(修改),導致甲方的損失,現經雙方友好協商,達成以下和解賠款協議書。

  一、甲方同意在本協議簽訂時,一次性向乙方賠償貨損__元(大寫:)。

  二、賠款方式:現金___匯款___,匯款信息如下

  戶名:

  賬號:

  開戶行地址:

  三、甲方向乙方支付上述賠償金后,雙方關于該賠償事宜結束。

  四、甲方按本協議履行后,乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

  四、本協議第一條填寫金額處,需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可;

  五、本協議一式二份,雙方當事人各執一份,自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

  甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

  代表人:代表人:

  身份證號碼:身份證號碼:

  日期:日期:

  賠償協議書 7

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞,致__________受傷。__________受傷較重,在縣人民醫院住院治療,F在治療已經告一段落,__________已基本康復。

  經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元(大寫:__________元整)由乙方支付;

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫:__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

  三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的'修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協議上簽后,乙方應當場支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

  八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  九、本協議雙方簽(或蓋章)后生效。

  甲方(兩人):_______________ 乙方:_______________

  _____年_____月_____ 日 _____年_____月____日

  在場人簽:____________________

  賠償協議書 8

  甲方:___

  乙方:___

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方____年__月__日至____年__月__日,共月工資、精神撫慰金、退回入職按金等合計__元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的.結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金______元整。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

  甲方:___

  乙方:___

  見證人:___

  ____年__月__日

  賠償協議書 9

  甲方:___,男,20__年_月_日出生,___幼兒園學生。

  甲方法定監護人:___

  乙方:___幼兒園,地址:___,營業執照號碼:___負責人:___

  幼兒園投資人:___

  20__年_月_日(星期_)_時_分,在_(幼兒園具體地址)乙方辦學場所內_,因為乙方工作人員疏于看護管理,甲方在___過程中摔倒,致其面部著地嘴部磕傷,瞬間鮮血直流,經查看,甲方磕掉_顆牙齒。事后,甲方在乙方老師的陪護下到_醫院就診治療,F甲乙雙方就賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經友好協商達成如下協議:

  一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣___元。(除乙方已經支付過的`_元醫療費外,乙方自愿再賠償甲方__元。)上述費用,在簽訂本協議之時,由乙方一次性支付給甲方。

  二、因甲方是四歲兒童,經過醫生診斷,此次磕傷會導致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形,需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用,均由乙方承擔,以醫院發票為支付依據。

  三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間,期間如發生甲方停業、終止營業等情形,換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用,均由乙方投資人承擔該筆費用。

  四、本協議非一次性終結處理協議,乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,均是雙方真實的意思表示,且公平、合理。

  六、甲乙雙方各執一份,經雙方簽字后生效,甲乙雙方應以此為據,全面履行本協議。

  甲方:___乙方:___幼兒園

  甲方法定監護人:___負責人:

  電話:投資人:___電話:___電話:

  年 月 日 年 月 日

  向乙方要以下材料:

  1.營業執照復印件、辦學批準文件(看看是否有)

  2.投資人身份證復印件

  賠償協議書 10

  甲方(單位):_____________________

  乙方(雇員):_____________________

  身份證號:____________

  乙方于 年 月在工作期間不慎發生傷害事故受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

  2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: ),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽字:_____________________ 乙方簽字:_____________________

  蓋 章:______________ 手 。篲___________

  日期: 年 月 日

  賠償協議書 11

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格按照本協議書條款執行:

  1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_____年_____月_____日在_____市_____工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往_____市_____人民醫院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的`一切費用(含醫療費),F已愈合出院。

  2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

  4、本協議自簽訂時生效。

  甲方(簽字)__________乙方(簽字按手模)__________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  賠償協議書 12

  甲方:

  乙方:

  甲方在興隆街紙廠與乙方債務糾紛,發生口角爭執,將乙方打傷,經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。

  二、就此事調解后,乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的`權利。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再發生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年 月 日 年 月 日

  賠償協議書 13

  甲方:

  乙方:

  經甲乙雙方友好協商,現就交通事故相關理賠事宜達成以下協議:

  一、事件簡要經過

  ________年____月________日晚____時許,甲方車輛(車型:________________車牌號:____________________)與乙方車輛(車型:________車牌號:_____)在________公路岳口段發生碰撞交通事故,雙方車輛嚴重受損,甲方車輛上有一位乘客受傷(女性,70歲,額頭沖擊受傷),已送___________中心醫院救治,目前正在住院觀察治療。事故發生后,________交警中隊已現場勘查,事故結果正在處理中,初步判定乙方負完全責任。

  二、理賠條款

  1、甲方要求乙方于________年____月________日________時前預付甲方受傷人員醫藥費、護理費、營養費陸仟元,_年____月________日_____時前再付_______仟元,共計_______萬元。

  2、甲方車輛由乙方負責按甲方指定的'4S店保修完好,達到甲方要求,并補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔。

  3、甲方受傷人員治愈出院后若出現因本次交通事故引起的后遺癥,甲方有進一步追究乙方責任的權利。

  三、違約責任

  若乙方不履行上述理賠條款之要求,甲方有權要求交警部門將事故調查意見書訴至法院判決,并追究乙方車主的責任。

  四、本協議一式兩份,雙方各執一份。雙方簽字(蓋手印)后生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  賠償協議書 14

  __________________(簡稱甲方)

  代表人:__________________

  __________________村村民________(簡稱乙方)

  代表人:__________________

  ________縣________造紙廠因在________村________________村民承包土地旁排放污水,對____畝耕地造成很大影響,F根據______縣環衛局(98)27號文件指示精神,經雙方協商達成如下協議:

  一、根據縣環衛局(98)27號文件之規定,甲方一次賠償乙方損失費_________元。

  二、為了照顧乙方的實際困難,甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。

  三、甲方通過協商及合法手續將乙方的所有耕地買下,并在縣郊區給乙方買下住房各___套,且安排其子女在造紙廠就業,今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的`賠償。

  四、乙方應在協議簽訂之日起,限___天時間,搬出現住地及騰讓耕地,搬出后,甲方即行付款。

  本協議自簽訂之日起生效,雙方自覺履行。

  ________縣________造紙廠(公章)

  代表人:____________(簽章)

  ________村村民_________________________________(簽字蓋章)

  ________年____月____日

  賠償協議書 15

  甲方:王______,男,漢族,____________年4月29日出生,廚師,城關鎮人,身份證號_______________________。

  乙方:周______,男,漢族,____________年6月9日出生,廚師,____________人,身份證號__________________。

  甲方王(以下簡稱甲方)和乙方周(以下簡稱乙方)是同事。20______年9月4日,工作之余王和周在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過程中由于王失手致周左眼受傷。事后王將周送往________市人民醫院救治,經醫院治療周于20______年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫療費用,周沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事后甲方主動將乙方送往醫院救治,并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議:

  一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔(甲方已經全部支付)。

  二、甲方除已經支付的.醫療費用外,另外再支付乙方貳萬元人民幣作為對乙方的全部賠償。

  甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目:誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

  三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字,甲方支付乙方貳萬元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任,并放棄對甲方訴訟的權利。

  四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

  甲方(簽字):____________年____________月____________日

  乙方(簽字): ____________年____________月 ____________日

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