安全承諾書
在日新月異的現代社會中，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書由標題、啟語、正文、結語、署名、日期六部分組成。那么，怎么去寫承諾書呢？以下是小編精心整理的安全承諾書，歡迎閱讀與收藏。
安全承諾書1
為認真貫徹國家安全生產法律法規，切實落實企業安全生產主體責任，加強企業安全生產管理，提高企業安全生產水平，防止和減少各類生產安全事故的發生，本單位鄭重承諾:
一、落實安全責任制，完善各項制度與規程。根據國家法律法規的明確要求，健全安全生產責任制，完善安全生產的各項制度和相關安全操作規程，并采取有效措施保證各項制度和規程在生產過程中的.貫徹落實。本單位承諾，將安全生產責任層層落實到各部門、各車間、各班組，落實到各級管理人員和每個職工。
二、加大安全投入，落實安全措施。提高企業生產設備、設施的本質安全水平，不斷改善安全生產條件，保證生產經營場所和設備、設施符合有關安全生產法律、法規的規定和有關國家、行業標準規范的要求。
三、加強安全管理，強化安全檢查。切實履行企業負責人的各項安全生產職責，經常督促、檢查本單位的安全生產工作，保證各項制度和措施的落實到位，認真排查本單位各類事故隱患和不安全因素，并及時消除和整改發現的隱患。
四、搞好從業人員的安全培訓和教育，提高全員安全意識與技能。加強本單位各級各類管理人員和職工的安全生產培訓教育，不斷提高安全生產意識與安全操作技能。保證企業主要負責人和安全生產管理人員具備與生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。依法設置安全生產管理機構并配備與企業安全生產相適應的安全管理人員，保證各級各類人員持證上崗。
五、加強應急救援體系建設，及時報告和處理生產安全事故。組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，定期組織演練，落實各項應急救援措施。按<生產安全事故報告和調查處理條例>及時、如實報告生產安全事故。并按“四不放過”(事故原因沒有查清不放過，事故責任者沒有嚴肅處理不放過，廣大干部和員工沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過)的原則，認真處理各類生產安全事故。
此致
敬禮！
承諾人：xxx
xxxx年xx月xx日
安全承諾書2
本人作為班組的職工，自愿接受本班組和項目部管理，并鄭重，在工作中嚴格履行以下職責和義務：
1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的.各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。
2、自愿接受公司、項目部、班組等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務技術水平，做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害”。
3、工作中自覺遵守本崗位的《安全技術操作規程》，認真按規程和安全要求進行操作，做到不違章，不蠻干、不冒險作業。
4、正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。
5、熟悉本崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，知道本崗位存在的危險性，會采取預防措施和應急方法。
6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作，工作中發現事故隱患或者其它危險(危害)因素，立即向上報告，并配合班組和項目部進行解決。
7、發現安全生產事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。
8、切實做好自身安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及工作時間以外的個人安全。
如在生產作業中嚴重違反安全生產有關規定，本人將自愿接受公司、項目部、班組的處罰，并承擔相應后果。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承諾書3
xx街道辦事處：
為了確保xx街道xx程施工期間安全無事故，特向貴辦事處就工程的安全管理工作作如下承諾：
一、在工程施工期間，發生的所有與工程施工有關的安全事故由我單位承擔全部責任。
二、指定施工安全監督員，負責施工現場的安全檢查和安全監督，并與貴辦事處工程部保持密切聯系。
三、保證工程施工的相關手續和資料齊全完備。
四、負責施工現場的安全生產管理工作，做好施工現場的安全監督，做好對施工人員安全生產教育和安全生產措施的落實，確保施工人員持有效證件上崗。
五、負責施工現場的安全防護工作，并設立相關的`安全警示等標識。安全防護的器械、物品等，與施工隊同時進場，在對施工現場作防護措施、警示后才組織施工，現場恢復正常使用后才防護設施。
六、裝修分包工程進場時，應制定相關防火措施，并配備必要的防火設備和用具;注意現場臨時用電的安全使用，并安排有資質的電工負責。
七、在施工期間，配合貴辦事處做好辦公場地秩序和安全管理工作，服從相關管理員的監管，，在做好相應安全措施后，經貴辦事處同意方可組織施工。
八、施工完畢后，我單位負責施工現場的清理和恢復性工作，確保辦公場地的安全和正常運作。
九、施工過程中，切實做好安全生產工作，按相關安全生產工作規范施工。否則，若發生安全生產事故，所有責任由我單位自行承擔。
特此承諾。
工程施工承諾單位名稱(蓋章)：xx
責任人(簽名)：xx
簽署日期：20xx年xx月xx日
安全承諾書4
為感謝公司員工為公司發展所付出的不懈努力，增強大家的凝聚力，豐富集體生活，讓員工以更飽滿的精力更積極的'態度面對生活，面對工作。同時也為增進同事之間的交流與溝通。經公司領導研究決定，計劃x月份外出旅游。為保證旅游的順利開展，現做出以下承諾：
一、行程安排
第一批：
時間：20xx年xx月xx日
第二批：
時間：20xx年xx月xx日
二、活動對象
1、入職滿六個月（含六個月）以上者；
（1）旅游歸來后在公司工作不足3個月（含3個月），活動費用由員工個人全額承擔（費用在其工資中扣除）；
（2）旅游歸來后在公司工作滿3個月以上10個月以下（含10個月）人員，活動費用由員工個人承擔50%（員工承擔的費用將在其工資中扣除）；
（3）旅游歸來后在公司服務滿10個月以上人員，活動費用由公司全額承擔；
2、入職未滿六個月者；
（1）旅游歸來后在公司服務滿6個月以下（含6個月），活動費用由員工個人全額承擔（費用在其工資中扣除）；
（2）旅游歸來后在公司服務滿6個月以上12個月以下人員（含12個月），活動費用由員工個人承擔50%（員工承擔的費用在其工資中扣除）；
（3）旅游歸來后在公司服務滿12個月以上，活動費用由公司全額承擔。
三、旅游費用
四、溫馨提示：
1、如有暈車的同事請在出發前服用暈車藥；
2、氣候：可根據當地天氣情況準備好雨具及防寒防曬防冷防蟲用品，如需要游水的請自帶好下水的相關用品。
3、請聽從導游和領隊的安排；
4、注意人身及財產安全；
5、為保障人身安全，請結伴游玩，不可個人私自遠行；
對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。本承諾書自簽字日起生效。
承諾人：
xx年xx月xx日
安全承諾書5
xx有限責任公司：
我于20xx年xx月xx日向縣建設行政主管部門申請報建xx工程，該工程項目由貴公司負責管理，在整個施工過程中，由我包工包料負責該工程的全部施工任務，在此，我特向貴公司承諾如下：
1、保證按報建施工圖和國家現行相關技術規范、標準、規程進行施工，不違規違章;
2、不超層、不超建筑平方面積;
3、及時發放農民工和建筑工人工資，做到不拖欠、不克扣，工程完工時結清所有賬務;
4、搞好安全文明生產防范設施，保證設備、設施運轉正常，保證不出安全事故。凡施工總所發生的安全事故及債權債務，概由我個人負全部的經濟賠償責任和法律責任，且與公司無任何責任關系;
5、保證所有從事本工程項目的'從業人員和生產工人持證上崗;
6、遵守公司關于安全質量生產的規章制度，自覺服從公司的統一管理，積極交納各種應繳稅費，并保證不拖欠。
以上事項，概由我本人承諾保證，具有法律效力。如若違犯，公司有權停止施工作業，并可根據相關法律法規予以處罰。特此承諾保證
xxx
20xx年xx月xx日
安全承諾書6
伊金霍洛旗煤炭局：
我作為（煤礦企業名稱）的法定代表人（實際控制人）和安全生產的第一責任人，對該企業（建設項目）的安全生產工作負全面責任。根據《中華人民共和國安全生產法》的要求及相關法律法規的規定。本人保證：認真貫徹執行國家、自治區關于安全生產的'法律、法規、政策和工作要求，積極落實安全生產主體責任，努力做好本企業（或本建設項目）的安全生產工作，有效防范和遏制事故發生，現鄭重承諾如下：
一、依法建立安全生產管理機構，配備符合法定人數的安全生產管理人員，保證安全生產管理機構發揮職能作用，安全生產管理人員履行安全管理職責，使安全生產管理做到標準化、規范化。
二、建立健全安全生產責任制和各項規章制度、操作規程并嚴格落實。
三、堅決貫徹執行《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》和《煤礦安全生產“七大攻堅舉措”》。
保證人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承諾書7
一、認真執行“安全第一、預防為主、全員動手、綜合治理”的.安全生產方針，遵守各項安全生產制度和規定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
二、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產責任，落實“一崗一制度”。
三、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章指揮，糾正違章行為。
四、嚴格執行作業許可證管理規定，進行用火、進設備、臨時用電、高出作業、破土作業時，按規定、按照程序辦理作業許可證，不能無證作業。
五、按照規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產區，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守防火防爆、車輛安全等“十大禁令”。
六、主動接受安全教育培訓和考核，做到持證上崗，會報警，會自救、互救，會熟練使用防毒面具、呼吸器、滅火器等消防、氣防設施。
七、自覺接受公司、部門、隊班組的安全、技術作業要求，自覺執行安全、技術、要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
八、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或相關負責人報告。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承諾書8
一、建立健全安全管理機構，加強施工安全技術管理，配備各類相關專業技術人員、安全管理人員和特種作業人員，切實加強工人教育培訓工作，不使用未經培訓或培訓不合格的人員上崗。
二、切實強化施工管理，嚴格執行《煤礦安全規程》、《礦山井巷工程施工及驗收規范》、《防治煤與瓦斯沖突規定》、《煤礦防治水規定》和《煤礦建設安全規定》等有關規定規范和各項安全制度。
三、認真編制施工組織設計和作業規程并嚴格實施。合理安排一、二、三期施工順序，嚴格按照階段工程要求安全施工，不隨意壓減工期，不盲目趕超進度，杜絕多頭多面建設和超強度、超能力組織施工的`行為。
四、建立健全 “一通三防”、水害防治、提升運輸、頂板管理、供電、設備檢修等安全管理制度。嚴格落實重大隱患排查治理制度和防范應急處置措施，隱患和重大危險源及時排查治理，隱患不排除或安全條件不具備的不施工。
五、配備專職安全員，負責對安全施工現場進行監督檢查；嚴格落實施工安全措施和崗位安全責任制；加強精細化管理，規范工人操作細節，嚴格貫徹執行規定、安全標準和安全措施，做好現場安全檢查治理和反“三違”工作，安全措施不到位不施工。
六、加強內部管理，建立完善的內部管理制度，杜絕工程轉包、違規分包和掛靠資質現象的發生，絕不弄虛作假。
七、強化生產過程管理的領導責任，實行領導班子成員現場帶班制度，與工人同時下井，同時升井。
八、嚴格施工設備和材料管理，不使用不符合安全標準、安全性能低下、職業危害嚴重、危及安全生產及淘汰、落后的工藝和設備。
九、為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
十、建立完善應急預案體系，加強應急教育、隊伍建設和演練，熟知應急知識及避災路線，一旦發現異常情況必須立即停工迅速撤出人員。
十一、不進行任何違法違規施工建設活動。
承諾單位：公司項目部
安全承諾書9
為做好車間安裝工作，確保在安裝期間能夠保質保時、安全完成各項工作，現做如下安全承諾：
1、嚴格遵守國家安全法律、法規，堅決貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針。
2、認真落實安全生產責任制，嚴格按安全操作規程作業。
3、交叉作業時要認真履行“交叉作業協議”規定的安全事項，確保多工種、多作業面交叉作業的`安全。
4、強化職工安全教育，提高現場作業人員的安全操作水平和安全意識。
5、認真執行安全確認制度，保證每項工作、每個作業程序、每個操作工都能在安全的前提下進行。
6、堅持做到“不安全不作業，措施不落實不作業，隱患不排除不作業”。
承諾人：
年 月 日
安全承諾書10
我是消防安全責任人，我單位已全面進行了消防安全自查自糾，并就消防安全工作作出以下承諾：
1.嚴格遵守消防法律、法規，落實消防安全主體責任，實行消防安全責任制。
2.認真落實落實安全制度和消防安全操作規程。
3.完成“三會三化”建設任務，全面提高“四個能力”。
4.加強防火檢查、巡查，及時消除火災隱患。
5.保障疏散通道、安全出口暢通。
6.按照國家有關規定配置消防設施和器材，并確保完好有效。
7.制定切實可行的滅火和應急疏散預案，定期組織開展滅火疏散預案。
8.結合單位實際，強化針對性消防安全防范措施，嚴防火災事故發生。
單位名稱：
承諾人：
承諾時間：
注：此承諾書一式2份，由填報單位負責人填寫并簽名，報當地消防部門或公安派出所1份。
安全承諾書11
保護森林資源、維護生態安全，是每個公民應盡的義務。為保證在我村林區范圍內不發生森林火災，我自愿做出如下承諾：
一、執行上級關于護林防火的'有關規定，成立護林防火領導組，對護林防火員實行分片承包，責任到人的管理辦法，督促其認真做好護林防火工作。
二、與護林防火人員簽訂安全責任書，要求24小時巡查，發現情況，及時匯報。
三、加強護林防火知識宣傳，提高村民、游客的護林防火意識。
四、教育村民必須遵守“七不準”;即不準用火燒坡開荒，不準在林內燒灰積肥，不準在林內燒火取暖，不準去林內燒火煮食搞野炊，不準在林內上墳燒香燒紙燃放煙花爆竹，不準在林內吸煙丟火柴梗，不準小孩在林內玩火。
五、保證做到“五負責”：即個人失火個人負責，學生失火家長及老師負責，小孩失火大人負責，多人失火為首者負責，特殊人群(精神病人、癡呆等人群)失火監護人負責。
六、堅決禁止一切野外用火，擅自在林區內野外用火的，對個人處200—3000元的罰款。
七、經常到林區內巡查，發現隱患，責令責任人必須立即改正。
八、造成森林火災構成犯罪的，即除責令賠償損失、補種樹木、罰款等行政處罰外，還要移送司法機關依法追究刑事責任。
九、履行職責，一旦發現森林山火，必須立即參加撲救，并及時向集團匯報報告。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承諾書12
為認真貫徹執行集團公司、煤化公司及工程公司20xx年安全工作要求，嚴格落實安全生產責任制，嚴格責任追究，嚴格安全獎懲，杜絕嚴重重傷以上人身事故和一級非人身事故，全面推進安全質量標準化、“三位一體”手指口述安全確認制度、清潔文明生產等工作，確保實現全年安全生產。在安全工作上，我承諾做到如下幾方面：
1、自覺接受工程公司三級安全教育培訓和業務技能培訓，認真學習各種安全知識，提高自救、互救技能，增強事故預防和應急能力。積極參加各項安全活動，增強自我保護意識，防范各類事故發生。
2、堅持生產必須安全，不安全不生產。按照安全質量標準化、“三位一體”手指口述安全確認制度和清潔文明生產進行規范作業。熟練掌握本工種相關的安全技術操作規程、安全檢修規程；熟練使用本崗位的各種防護器具和消防器材；堅持各種票證作業制度，堅持一工程一措施一培訓，無措施不施工。
3、自覺遵守安全生產規章制度，嚴格按照《化工企業安全生產禁令和規定》、《崗位操作規程》、《安全二十條紅線》等相關規定和規程進行安全作業。
4、堅持不無證作業、不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，堅持自主保安“六項”權利，確保“四不傷害”。具體做到不違章檢修，不使用不合格的檢修工具、不合格的檢修工作票、不合格的檢修方案，不動用不屬于本工作管轄的設備，不隨便拆改挪動設施、設備。
5、班中正確穿戴規定的勞動防護用品，進入有毒有害氣體超標的`區域佩帶齊全防毒用具；女工應把發辮置于帽內，禁止長發過肩。
6、積極參加事故隱患排查和整改工作，在工作中發現事故隱患或者其他危險（危害）因素，能消除的立即處理；不能立即處理的，按報告程序上報解決。
7、嚴格遵守崗位紀律，不脫崗、串崗、睡崗，不干與工作無關的事情，有事必須請假。工作中聚精會神精準操作，杜絕“三慣”、“三乎”現象。
8、發生嚴重違章作業或違反勞動紀律時，愿接受停止工作，進行強制性離崗三個月安全培訓教育，離崗培訓期間執行當地最低工資標準，只發放生活費；因嚴重違章作業或違反勞動紀律造成僥幸事故時，愿接受開除留用察看處分。
9、在工作中因本人“三違”或沒有履行工作職責造成事故時，愿意接受一切行處罰。
安全承諾人簽字
安全承諾書13
員工在宿舍住宿期間的人身安全和財產安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防范安全事故的發生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：
一、上班期間嚴格遵守公司各項管理制度及安全生產操作規程。
二、住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。
三、嚴格遵守公司關于宿舍安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司人事部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。
四、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害，不違規用電、用水。
五、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾在宿舍內不亂拉亂接電線、不使用明火燈具（如蠟燭等）。不躺床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內焚燒雜物等。
六、宿舍內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知公司人事部聯絡人員維修，嚴禁私自維修。
七、根據中華人民共和國合法公民相關條約的要求：不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
八、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關心，遇到困難相互幫助，發生意外應及時報警并報告公司。
九、住宿員工有帶孩子住宿的`，確保自己孩子的社會行為、道德規范，對孩子有生活安全各方面教育義務，如有劣跡和違法行為，一切后果由本人承擔。
十、嚴格要求自己，帶頭做一個有素質、有文化、有紀律、有道德的合法公民。
十一、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《員工住宿安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。
員工簽字：
年 月 日
安全承諾書14
為確保本次項目組織施工安全，本單位：xx負責人：xx鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按綠硒公司(以下簡稱公司)的要求，依照《建筑施工安全檢查標準》，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度，保證施工人員遵守公司的規范，服從公司現場管理人員的管理。
三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人。公司監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾承擔完全負責，與公司無關。需上報安康市安監局及有關部門的安全事故，一切手續由施工方負責處理，無需公司辦理。
四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產和衛生、環境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責。
五、本承諾書是公司對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。
為保證萬博商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人：
鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的要求，依照相關法律法規，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規定和國家法律法規。服從河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的監管。
三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產安全。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現場總包無關。
四、為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規定，如發生人為的'不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、公司安全監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。
八、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書的條款執行。
本承諾書一式三份。(公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書做為結算憑證。)
承包人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
安全承諾書15
為確保本次xxxx項目組織施工安全，本單位：xxxx負責人：xxxx鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按xxxx公司（以下簡稱公司）的要求，依照《建筑施工安全檢查標準》，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的.日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度，保證施工人員遵守公司的規范，服從公司現場管理人員的管理。
三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人。公司監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾承擔完全負責，與公司無關。需上報xx市安監局及有關部門的安全事故，一切手續由施工方負責處理，無需公司辦理。
四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產和衛生、環境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責。
五、本承諾書是公司對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。
六、安全問題包括不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規的有關條款執行。
七、本承諾書一式兩份，施工方和公司各執兩份
承諾施工單位（蓋章）：xxxx
負責人：xxxx
電話：xxxx
日期：20xx年xx月xx日
公司名稱：xxxx
法人/委托人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
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