實用的工程承包合同范文集合5篇

　　在人們的法律意識不斷增強的社會，合同對我們的幫助越來越大，合同能夠促使雙方正確行使權力，嚴格履行義務。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？以下是小編幫大家整理的工程承包合同5篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工程承包合同 篇1

　　勞務使用方：(以下簡稱甲方)

　　勞務提供方：(以下簡稱乙方)：姓名 性別

　　法定代表人或委托代理人：

　　居民身份證號碼

　　出生日期 年 月 日

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　戶口所在地 通訊地址

　　電話

　　為滿足施工要求，確保工程施工的良性發展，結合本工程的具體情況，根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律，甲、乙雙方在平等自愿、誠實守信、等價有償的前提下，經協商一致，就乙方在 云南鎖蒙 高速公路第 一 合同段南盤江特大橋引橋的部份工程施工過程中向甲方提供勞務事項達成如下協議，以茲雙方共同遵守執行。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱： 橋梁工程

　　2、工程地點： 鎖蒙高速公路第一合同段

　　3、工程內容： K128+620南盤江特大橋引橋17#墩樁基、5#墩右幅及4#過渡墩的樁基挖孔施工。

　　二、技術及質量要求

　　1、乙方必須嚴格按甲方提供的圖表資料、技術要求及施工工序等精心組織施工，服從甲方現場管理人員的指揮，自覺接受監理工程師的指導和監督。

　　2、工程質量必須達到設計要求和《公路工程質量檢驗評定標準》以及甲方提出的補充要求。若質量達不到要求，甲方有權令其停工采取補救措施或返工，由此產生的一切費用由乙方承擔，費用從工程款中扣除。

　　三、工期要求

　　乙方在本合同施工中，所有工程按甲方的工期(于20xx年10月20日開工至20xx年1月31日完工)計劃要求，認真編制施工作業計劃，按時完成甲方下達的月進度計劃。若工程進度滿足不了要求，甲方將對乙方進行處罰，費用從工程款中扣除。

　　四、施工安全

　　1、乙方在本合同施工中，必須嚴格執行甲方《安全管理體系》及指揮部、項目部和大橋處對安全操作的有關規定，按技術要求施工，確保施工安全。在施工過程中由于乙方安全施工管理不善，在安全工作檢查時發生經濟處罰或安全事故所造成的全部經濟損失由乙方自行負責，甲方不承擔任何責任。

　　2、乙方在施工過程中應結合樁基挖孔施工的特點，制定相應的安全技術防范措施。所有特殊工種的作業人員必須持證上崗，在開工之前應向作業工人進行安全技術交底，使工人熟知并遵守安全操作的所有規定。嚴防高空墜物、異物打擊、觸電、淹溺或其它各類機械和人員人為的傷害事故。

　　3、乙方在施工過程中應確保安全設施、安全標志牌和安全防護用品的投入，并必須為所屬勞務工人辦理人身意外傷害保險，其費用已包含在本合同工程的單價中。

　　五、甲乙雙方責任及施工管理

　　1、施工過程中乙方應服從甲方對工程質量、工程進度和環境保護的管理。在施工中若發現乙方質量、進度、安全生產、文明施工、環境保護等不按規定執行的，將對乙方進行處罰并限期整改，嚴重者甚至解除合同。甲乙雙方密切配合，共同努力，確保工程按質、按量、按期完成。

　　2、臨時用地：

　�、�、本合同工程所需的駐地，由乙方合理選擇，甲方同意后協調辦理相關手續，費用由乙方支付;

　�、�、紅線以外的進場便道、棄土場的臨時用地，由甲、乙雙方合理選擇，甲方協調辦理相關手續，費用由甲方支付。

　�、邸⒁曳讲坏秒S意占用規定范圍以外的土地。否則，所產生的后果及費用概由乙方負責。

　　3、施工便道開挖由甲方負責，養護由乙方負責。

　　4、本合同工程所需的電力設施：高壓部分由甲方負責完成并承擔費用(含變壓器)，低壓部分由乙方負責完成并承擔費用。

　　5、本合同工程的技術管理由甲方控制，負責技術指導、解釋、施工測量和復核。但乙方必須配備足夠的人員配合甲方的試驗、質檢人員開展正常地管理工作，費用由乙方自行負責。

　　6、為了確保工程質量和工程進度，乙方施工負責人須經常住工地，每個施工點或每道工序，必須有專職的`現場施工管理人員。

　　7、乙方若違反本合同有關條款甲方有權終止合同。

　　8、工程安排：甲方根據乙方完成工程的工程質量、施工進度等情況安排乙方施工任務，若乙方完成工程的質量、進度等達不到要求，則甲方有權終止合同，由此產生的損失均由乙方承擔，

　　9、乙方所招用的各種施工及管理人員必須符合國家相關法律、法規，嚴禁違法用工，否則由此引起的一切勞務糾紛概由乙方負責。

　　六、工程的承包及結算方式

　　1、經雙方協商后，本工程以勞務單價200元/m3(設計樁徑+2護壁厚0.15m)由乙方進行施工。該單價均已包括了為實施和完成合同約定工程所需的臨時工程、勞務、材料、機械、質檢(自檢)、安裝、缺陷修復、管理、保險、利潤等一切費用，以及合同明示或暗示的所有責任、義務和一切風險。

　　2、工程施工完畢后甲方按《公路工程質量檢驗評定標準》進行驗收，合格后以設計樁長為準，由甲方開據《工程價款結算單》予以結算工程款。

　　3、本合同工程甲方不支付任何形式的工程預付款。工程價款按實測工程量每月末結算，扣除有關規定費用、材料款及機械租用費等，并從乙方工程款中扣除5%質量保證金，2%環保保證金、1%安全保證金、1%民工工資保證金、1%工程進度保證金后，進行支付，所扣環保保證金待工程竣工驗收后無環保問題后再返還、安全保證金待工程竣工驗收后無安全問題后再返還、民工工資保證金待工程竣工驗收后無拖欠民工工資的問題后再返還、質量保證金待工程缺陷責任期滿并且通過國家審計部門審計結束后在三個月內返還。

　　七、材料要求及供應

　　1、護壁所需的水泥、砂和碎石由甲方供應給乙方使用，但乙方使用過程中不能浪費及完工后剩余部分要收集歸倉。

　　2、電費由甲方負責，架設和設備由乙方負責。

　　3、由甲方提供的材料，乙方必須做出需要用量、時間的計劃，提前七天送交甲方現場技術員，以便甲方及時協調供給。

　　八、支付方式：甲方根據公司(云南路橋股份有限公司)的情況和乙方現場完成的工作量按一定比例逐月支付。

　　九、其它有關問題

　　1、乙方不得將本合同工程委托或轉包給第三者施工，若發現甲方有權立即終止合同。

　　2、乙方施工人員駐地及搬遷費用由乙方自己承擔。

　　3、乙方施工人員進場后，應積極向當地公安部門辦理暫住手續，配合當地公安和甲方搞好治安保衛工作，若發生治安事件，甲乙雙方各自對自己的人員負責，并各自承擔相應的費用。

　　4、乙方在本合同工程施工中不能履行上述任一條款的規定時，甲方有權單方面終止本合同。

　　5、簽訂本合同的同時簽訂《安全生產、治安保衛責任書》、《工程廉政合同》作為本合同補充，與本合同具有同等法律效力。

　　6、本合同一式肆份，甲方持叁份，乙方持壹份，自雙方簽字蓋章之日起生效，工程質量缺陷責任期滿后自行失效。

　　甲方代表： 乙方代表：

　　簽訂日期： 年 月 日

工程承包合同 篇2

　　立協雙方：

　　朱炎林 (以下簡稱乙方)

　　湖塘街道辦事處 (以下簡稱甲方)

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：湖塘街道商貿一條街道路維修

　　2、工程地點：湖塘街道湖塘村

　　二、工程承包范圍：本工程為施工圖范圍內包工包料，一次包定。

　　三、工程工期：從XX年10月30日起到XX年11月30日止。

　　四、工程質量及技術要求：

　　本工程嚴格按照施工圖紙規范施工，質量必須達到合格及以上。

　　五、工程款的結算及支付

　　本工程為合同價(大寫)：壹萬肆仟柒佰捌拾壹元，人民幣：14781.00元，工程完工并經驗收合格后一次性付清。

　　六、本合同一式二份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，希雙方共同信守。

　　甲方(蓋章)：

　　代表(簽字)：

　　乙方(蓋章)：

　　簽訂日期：XX年10月30日

工程承包合同 篇3

　　委托方(甲方)

　　承接方(乙方)

　　甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行，根據國家有關法律規定，特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同)，以便共同遵守。

　　第一條：工程概況

　　1.工程地址：

　　2.居室規格：房型 層(式)室廳廚衛

　　1、 室，計 平方米;

　　2、 廳，計 平方米;

　　3、 廚房，計 平方米;

　　4、 衛生間，計 平方米;

　　5、 陽臺，計 平方米;

　　6、 過道，計 平方米;

　　7、其他(注明部位)，計 平方米。

　　總計：施工面積 平方米。

　　3.施工內容：見預算書和施工圖。

　　4.委托方式：

　　5.工程開工日期： 年 月 日

　　6.工程竣工日期： 年 月 日

　　工程總天數： 天

　　第二條：工程價款

　　工程價款(金額大寫) 元，詳見本合同附件(二)《預算書》。

　　1、材料款 元; 2、人 工 費元;

　　3、設計費 元; 4、施工清運費 元;

　　5、搬卸費 元; 6、管 理 費 元;

　　7、其他費用(注明內容) 元。

　　第三條：質量要求

　　1.工程使用主要材料的品種、規格、名稱，經雙方認可。詳見本合同附件(三)《工程材料決算清單》。

　　2.施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求，雙方應確認，增加的費用，應另簽訂補充合同。

　　3. 質量檢查監督部門：XX市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會。

　　4. 凡由甲方自行采購的材料、設備，產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

　　5.甲方如自聘工程監理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。

　　第四條：材料供應

　　1.乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定，對本合同中所用材料一律實行明碼標價。詳見預算書。甲方所提供的材料均應用于本合同規定的裝潢工程，非經甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

　　2. 乙方提供的材料、設備如不符合質量要求，或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失均由乙方負責。

　　3.甲方負責采購供應的材料、設備，應該是符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場。如延期到達，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收后，由乙方負責保管，由于保管不當而造成損失，由乙方負責賠償。

　　第五條：付款方式

　　1. 合同一經簽訂，乙方進場后甲方即應付35%工程款;當工期進度過半( 年 月 日)，甲方即第二次付30%工程款。工程俊工后甲方即付30%工程款，尾款5%工程款待甲方對工程竣工驗收后一周內結算。(注：甲方需在乙方通知三天內驗收) 甲方在應付款日期不付款是違約行為，乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時，不得交付使用。

　　2.工程施工中如有項目增減或需要變動，詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程工程項目變更表》，雙方應簽訂補充合同，并由乙方負責開具施工變更令，通知施工工地負責人。增減項目的價款，在下一次付款期前付清。

　　3.甲方未按本合同規定期限預付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

　　第六條：工程工期

　　1.如果因為乙方原因而延遲完工，每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方，直至人工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方 元。

　　2.由甲方自行挑選的材料、設備，因質量不合格而影響工程質量和工期，其返工費由甲方承擔，由于乙方施工原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

　　3.在施工中，因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協調、處理，盡快解決糾紛，以繼續施工。

　　4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔全部施工費用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔責任，工期不變。

　　5.施工中，甲方未經乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內容所引起的質量問題和延誤工期，甲方自負責任。

　　第七條：工程驗收

　　1.工程質量驗收，除隱蔽工程需分段驗收外，待工程全部結束后，乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結算和移交手續。

　　2.乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后，甲方應在三天內前來驗收，逾期視為甲方自動放棄權利并視為驗收合格，如有問題，甲方自負責任。甲方自行搬進入住，視為驗收合格。

　　3.甲方如不能在乙方指定時限內前來驗收，應及時通知乙方，另定日期。但甲方應承認工序或工程的`竣工日期。

　　第八條：其他事項

　　1.甲方

　�。�1）必須提供經物業管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進行現場交底。

　�。�2）二次裝飾工程，應全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設物等，須采取必要的保護措施，均需與乙方辦理手續和承擔費用。

　�。�3）如確實需要拆、改原建筑物結構或設備、管線，應向所在地房管部門辦理手續，并承擔有關費用。施工中如需臨時使用公用部位，應向鄰里打好招呼。

　　2.乙方

　�。�1）指派(姓名)__________為乙方工地代表，負責合同履行，并按合同要求組織施工，保質保量地按期完成施工任務。

　�。�2）負責施工現場的安全，嚴防火災、佩證上崗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生，必需盡快負責修復或賠償。

　　（3）嚴格履行合同，實行信譽工期。

　�。�4）在裝潢施工范圍內承擔保修責任，保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起，為12個月。

　　第九條：違約責任

　　合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，應進行補償。

　　第十條：爭議解決

　　1、本合同履行期間，雙方如發生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應協商解決�；驊{本合同和乙方開具的收據向XX市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會投訴，請求解決。

　　2、當事人不愿通過協商、調解解決，或協商、調解解決不成時，可以按照本合同約定向——仲裁委員會申請仲裁;——人民法院提起訴訟。

　　第十一條：合同的變更和終止

　　1.合同經雙方簽字生效后，雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內容，應經雙方協商一致后重新簽訂補充協議。如需終止合同，提出終止合同的一方要以書面形式提出，應按合同總價款的10%交付違約金，并辦理終止合同手續。

　　2.施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續，訂立終止合同協議后，可視為本合同解除。

　　第十二條：合同生效

　　1.本合同和合同附件向雙方蓋章，簽字后生效。

　　2.補充合同與本合同具有同等的法律效力。

　　3.本合同(包括合同附件、補充合同)一式 份，甲乙雙方各壹份。

　　甲方(業主) (簽章) 乙方： (簽章)

　　住所地址： 企業地址：

　　郵政編碼： 郵政編碼：

　　工作單位： 法人代表：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　電 話： 電 話：

　　簽約地址： 簽約日期

工程承包合同 篇4

　　發包方：(以下簡稱甲方)

　　承包方：(以下簡稱乙方)

　　按照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其有關法律、行政法規的規定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，為明確雙方的權利和義務，經甲乙雙方友好協商一致，現就本建設工程具體施工事項，達成如下合同條款，雙方信守執行：

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：四川美大康藥業股份有限公司精烘包空調機房工程

　　2、工程地址：什邡市金河東路

　　3、承包范圍和內容：四川美大康藥業股份有限公司精烘包鋼結構空調機房、空調機組基礎(三個)。

　　二、合同價款

　　總價包干為￥155000.00元，人民幣大寫：壹拾伍萬伍仟元整。

　　三、合同工期

　　1、本合同工期總日歷天數 天。以合同簽訂之日起開始計算。

　　2、如遇以下情況，工期相應順延：

　　a.甲方要求更改已確認的設計方案影響工程進度;

　　b.一周內非承包方原因停電、停水8小時以上，影響正常施工;

　　c.甲方原因造成影響下一道工序施工;

　　d.未按合同規定支付工程款而影響施工工期;

　　e.不可抗力的因素如惡劣天氣(暴雨、高溫、地震、臺風)無法施工及政府行政行為而延誤工期;

　　f.甲方代表同意工期順延的其它情況。

　　四、工程款的支付和結算

　　1、本合同簽訂生效后七日內，甲方預付工程款的40%，計人民幣620_.00元作為材料款。

　　2、工程全部竣工,甲方一個月以內組織竣工驗收(甲方一個月內未進行竣工驗收,乙方視為工程合格),驗收合格后，乙方出具全額正式發票(在甲方稅務部門代開)，甲方支付工程款的55%，計人民幣85250.00元。

　　3、工程款的5%，計人民幣7750.00元作為工程保質金，待保質期滿一年后三日內付清，質保金不計利息.

　　五、技術標準及要求

　　1、彩鋼板為50mm厚夾芯泡沫彩鋼板，壓型鋼板厚度不小于0.426mm。

　　2、塑鋼窗為中財型材80系列(加鋼襯)推拉窗，玻璃為5mm厚無色單層普玻。

　　4、進入現場的所有材料，其質量由乙方按施工驗收規范及標準進行抽檢和送檢，合格的方可入場和使用;因乙方未檢定合格而先行使用的，后果乙方承擔。

　　5、施工過程中，乙方必須按照要求，加強過程質量管理、監控，組織分部、分項的隱蔽驗收，檢查或驗收時間，乙方應提前24小時通知甲方。

　　6、乙方在工程竣工驗收前，必須提前5天將工程竣工資料整理完善并裝訂成冊交于甲方審閱合格后，組織竣工驗收�？⒐べY料應包括各種材料出廠合格證、檢測報告、材質證明、竣工圖紙、驗收記錄等。

　　六、安全文明施工

　　1、乙方必須高度重視施工工人的安全教育和培訓，遵守甲方廠區安全管理制度，嚴格按安全文明施工標準組織施工，施工現場安全標示醒目、安全防護用品齊備、安全措施完善。

　　2、乙方應在必要處設立安全警示牌或安全公告欄，并采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。必須接受甲方安全監督檢查，并對查出的安全隱患及時整改;因缺乏安全保障又不能按期整改，被各級安監部門強令停止施工的一切后果由乙方來承擔，給甲方造成損失的應承擔相應的賠償責任。

　　3、乙方的設備、工具、物資等進入甲方現場后，必須自行妥善管理，因保管不善而造成的損失由乙方自負。乙方材料、設備設施的.出廠需經甲乙雙方工地現場代表的簽字確認并經甲方代表開具物資出門條，接受甲方保衛部門的查驗無誤后方可出廠。

　　4、由于乙方在施工過程中違反有關安全操作規程、消防條例、導致發生安全或火災事故，乙方應承擔由此引發的一切經濟損失和責任。

　　七、施工與設計變更

　　1、經甲方確認的設計圖紙和有關資料，作為施工的有效依據，甲、乙雙方均不得擅自修改。

　　2、甲方生產工藝需要變更設計的，必須作出設計修改通知書，乙方方可實施并組織施工，因為設計變更而造成的工期變更或者增加工程造價，雙方協商并簽證確認。

　　八、違約責任、索賠

　　1、甲方不按合同約定支付工程預付款，雙方又未達成延期付款協議，導致施工無法進行，乙方可停止施工，工期應當順延。

　　2、因乙方原因造成工程延期，每延誤一天，乙方應承擔違約金人民幣20_元。延期違約金限額為結算總價款的20%。

　　3、工程質量不符合施工圖紙或質量驗收規范，由乙方在合理期限內無償維修或返工、改建，造成逾期交付的乙方承擔違約責任，按本條第二款的約定支付違約金，并由乙方承擔由此造成的損失。

　　4、質量保證期內的質量責任，乙方應在接到甲方通知后24小時內派人處理，否則 ，甲方有權另行請人處理，所產生的費用由乙方承擔，甲方有權從質保金中直接予以扣除，質保金不足的，發包人還有權向乙方追償，由此給甲方造成的其他損失，乙方還應賠償。

　　九、爭議或糾紛處理

　　1、本合同在履行期間，雙方發生爭議時，在不影響工程進度的前提下，雙方可采取協商解決或請有關部門進行調解。

　　2、當事人不愿意通過協商、調解解決或者協商、調解不成時，本合同在執行中發生的爭議雙方同意向什邡市人民法院起訴。

　　十、附則

　　1、本合同雙方簽字確認后即生效，工程竣工驗收符合要求，付清工程款后終止，保修責任仍然保留。本合同一式三份，甲方兩份，乙方一份。

　　2、合同履行過程中，雙方確認的資料、圖紙、通知、簽證單、聯系單、會議紀要等均作為合同附件，具有與合同同等的約束力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

工程承包合同 篇5

　　建設單位：(以下簡稱甲方)

　　施工單位：(以下簡稱乙方)

　　依照我國有關建筑法律法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，根據工程具體情況，為維護雙方各自權利，經雙方就本工程施工事項協商一致，特訂立本合同同，達成如下合條款：

　　1、工程名稱：陳X在跳馬鄉組建設的農家樂 (以下簡稱甲方)

　　2、本人暫只承包農家樂的所有圍墻包工建設項目 (以下簡稱乙方)

　　3、雙方責任，甲方責任：

　　(1)甲方開工前負責搞好三通一平工作，確保施工用水用電的`需要和現場的平整工作，采購合格材料進入施工現場。

　　(2)甲方用挖機把所有圍墻的基礎整平、壓實，如有機械不能到位的地方，而要用人工修整的，由甲方出計時工請乙方人員用手工清理整平。

　　(3)負責提供乙方人員的建設所用的一切機械設備和工具，以及炊具。

　　(4)按協議向乙方付工程款，負責協商好有關部門和周邊的關系，如有停工待料2天以上的由甲方付給乙方計時工。

　　(5)承包價格：圍墻每米108元，砌多長算多長;計時工：每天大工170元天，小工150元天。

　　4、乙方責任

　　(1)乙方用水泥、空心磚(長400c高20c寬19c)砌成2.2米高的圍墻(包水泥磚作蓋)兩邊粉毛灰。

　　(2)圍墻基礎只負責砼厚8厘米，寬30厘米的混凝土，砼層以下的任何清理由甲方負責。

　　(3)乙方只負責30米以內的材料運送，如超過30米運距由甲方合理補給乙方運距費用。

　　5、付款方式：

　　進場付給乙方部份伙食費，再按進度付給乙方70%人工工資�？⒐を炇蘸笠淮涡愿肚濉：贤�一式二份，甲、乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。如有未盡事宜，雙方共同協商解決。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日

　　________年____月____日

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