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醫患糾紛調解協議書（通用16篇）
在學習、工作生活中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂協議書是解決糾紛的保障。我敢肯定，大部分人都對擬定協議書很是頭疼的，下面是小編收集整理的醫患糾紛調解協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫患糾紛調解協議書 1
甲方：____________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號：_______________
經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：
1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
2、甲方自愿賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
4、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的'，應向對方支付違約金_____________元。
5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年_____月__________日
醫患糾紛調解協議書 2
甲方：
乙方：
乙方于______年____月____日在車間因操作過失，不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣____元，于____年____月____日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協議簽定之日起，雙方勞動關系解除。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
五、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的'一切仲裁、訴訟等權利。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
八、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
醫患糾紛調解協議書 3
甲方：_____醫院
地址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____
乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯系電話：_____
郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)__________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的'身份關系證明材料或授權文件。
5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 4
甲方：___________________________(醫院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質優價廉的醫療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫院與患者簽署協議如下：
1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的.基礎上均按國家現行收費標準優惠30%，優惠時間為康復計劃期內。
2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結束，時間是6個月。
3.乙方有權選擇大夫及適應自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方應嚴格配合甲方大夫完成規定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6.在治療期內如因個體差異，確實不能完成規定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7.乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內的一切費用。
8.甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復計劃結束后，乙方有權在五年內享受甲方檢查項目30%的優惠。
10.如乙方不能完成規定的療程，甲方有權取消承諾的各種優惠條件。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
醫患糾紛調解協議書 5
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的`宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
1.醫療與技術服務；
2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后X線恢復正常，壞死骨復活。
二.乙方責任
1.及時和如實反映病情；
2.按照甲方要求用藥及臨床配合；
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4.定時復查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
醫患糾紛調解協議書 6
甲方：______
地址：__________
法定代表人（主要負責人）：________
委托代理人：______
乙方：_______
性別：_____年齡：_____
身份證號：___________
_家庭住址：____________
委托代理人：________
身份證號：__________
家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：
一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的情況下，
充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的`基本事實沒有異議。調解書生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：___________
乙方：___________
委托代理人：________
日期：___________
醫患糾紛調解協議書 7
甲方（醫療機構）：______________________
地址：_________________________________
法定代表人/負責人：_____________________
聯系電話：______________________________
乙方（患者/患者家屬）：_________________
地址：_________________________________
身份證號碼：__________________________
聯系電話：______________________________
鑒于：
甲方為依法設立并具有相應醫療資質的醫療機構。
乙方或其家屬因（具體醫療事件，如治療、手術等）于____年____月____日在甲方處接受醫療服務過程中發生爭議。
雙方同意在平等、自愿的基礎上，通過友好協商解決此爭議。
經充分溝通與協商，雙方達成如下協議：
一、糾紛概述 雙方確認，本次糾紛主要涉及（詳細說明糾紛內容，如診斷失誤、治療不當、溝通不暢等）。
二、責任認定 基于（調解機構/專家評估/雙方協商等）的'結果，雙方同意（明確責任劃分，如甲方承擔全部/部分責任，或雙方均無明顯過錯等）。
三、賠償與處理
甲方同意向乙方支付人民幣____元整，作為（醫療費補償/精神撫慰金/后續治療費用等）。
支付方式及期限：甲方應在本協議簽訂后____日內，通過銀行轉賬至乙方指定賬戶（賬號：_____________）。
四、保密條款 雙方同意對本協議的內容及其談判過程嚴格保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露。
五、放棄追訴權 乙方在收到上述款項后，視為糾紛已完全解決，乙方及其家屬承諾不再就此事向甲方提出任何性質的索賠或訴訟，包括但不限于民事、刑事及行政訴訟。
六、協議效力 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。
七、爭議解決 因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
八、其他 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：__________
乙方（簽字）：__________
日期：____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 8
甲方（醫療機構）：__________________________
乙方（患者/患者家屬）：_____________________
鑒于：
甲方為依法設立并具有合法執業資格的醫療機構。
乙方或其家屬因在甲方接受醫療服務過程中發生爭議（以下簡稱“爭議”），具體原因為_________________________。
雙方同意在平等、自愿的基礎上，通過友好協商解決上述爭議。
經充分溝通與協商，雙方達成如下協議：
一、事實認定
雙方確認，爭議系因______________________引起，雙方對爭議的基本事實無重大分歧。
二、責任承擔
甲方承認在提供醫療服務過程中存在______________________問題，愿意承擔相應的責任。
乙方理解醫療行為的特殊性及風險，同意通過和解方式解決爭議。
三、賠償與補償
甲方同意向乙方支付人民幣________元整（￥________），作為一次性經濟補償，包括但不限于醫療費、誤工費、精神撫慰金等所有相關費用。
付款方式及期限：甲方應在本協議簽訂后____日內，將上述款項通過銀行轉賬至乙方指定賬戶（賬號：_____________）。
四、協議效力
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。
雙方承諾，本協議生效后，不再就本次爭議向對方提出任何權利主張，也不得向第三方透露協議內容，除非法律另有規定或經對方書面同意。
五、保密條款
雙方同意對本協議的'內容及協商過程嚴格保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。
六、違約責任
任何一方違反本協議約定，應向守約方支付違約金人民幣____元，并賠償因其違約行為給對方造成的一切損失。
七、爭議解決
因執行本協議發生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
八、其他
本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，具有同等法律效力。
本協議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：___________
乙方（簽字）：___________
日期：____年__月__日
醫患糾紛調解協議書 9
甲方（醫療機構）：________________________________
乙方（患者或其近親屬）：________________________________
患者基本情況：
姓名：________________
性別：________________
年齡：________________
住址：________________
住院號：________________
鑒于：
患者于_____年____月____日至_____年____月____日在甲方處接受治療，雙方因醫療問題發生爭議，經協商同意通過調解方式解決。
根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，甲乙雙方經平等、自愿協商，達成如下協議：
一、調解事項
甲方承認在醫療過程中存在過失/疏忽（如實際情況不符，請刪除或修改）。
乙方對甲方在醫療過程中造成的損害提出賠償要求。
二、賠償協議
甲方同意向乙方支付賠償金共計人民幣________元（大寫：________________），作為對乙方身體傷害、經濟損失及精神損害的補償。
賠償款包括但不限于醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等（根據具體情況列舉）。
三、給付時間與方式
甲方應于本協議生效后____日內，通過銀行轉賬/現金等方式一次性（或分期）向乙方支付上述賠償款。
乙方收款賬戶信息：開戶行____________，賬號____________，戶名____________。
四、雙方權利與義務
甲方應在本協議生效后，加強醫療過程管理和防范工作，防止類似問題再次發生。
甲方應向乙方及其家屬做相關解釋，說明術后并發癥風險及交代治療費用等事宜。
乙方在收到全部賠償款后，不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則應無條件返還甲方已支付的`全部款項。
五、違約責任
本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣________元。
六、協議生效與份數
本協議自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
本協議一式____份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。如需報相關部門備案，另加相應份數。
甲方（醫療機構）：
代表簽字：________________
日期：________________
乙方（患者或其近親屬）：
簽字：________________
日期：________________
醫患糾紛調解協議書 10
甲方（醫療機構）：__________________________
乙方（患者/患者家屬）：____________________
鑒于：
甲方與乙方因________年____月____日發生在甲方處的醫療事件發生爭議。
雙方同意在________（調解機構名稱）的主持下，通過友好協商解決此爭議。
經充分溝通與協商，甲乙雙方自愿達成如下協議：
一、糾紛概述 雙方確認，糾紛起因于______________________________（簡述糾紛原因）。
二、責任認定
經調解，雙方同意對于此次糾紛，甲方承擔________責任，乙方理解并接受該責任認定。
乙方放棄對甲方的其他任何權利主張及賠償請求。
三、賠償事宜
甲方同意向乙方一次性支付人民幣________元整（￥________），作為本次糾紛的全部賠償，包括但不限于醫療費、誤工費、精神損失費等所有相關費用。
付款方式及期限：甲方應在本協議簽訂后____日內，將上述款項匯入乙方指定賬戶（賬戶信息：______________________________）。
四、保密條款 雙方同意對本協議內容及調解過程中涉及的.所有信息保密，不得向第三方披露，除非法律另有規定或雙方另有書面約定。
五、協議效力
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對甲乙雙方均具有法律約束力。
雙方確認，本協議的簽訂系雙方真實意愿的表達，不存在欺詐、脅迫等情況。
本協議履行完畢后，雙方之間的本次醫療糾紛即視為完全解決，任何一方不得再就此事提出任何主張或訴訟。
六、違約責任 任何一方違反本協議約定，應向守約方支付違約金人民幣________元整，并賠償因此給對方造成的一切損失。
七、爭議解決 因執行本協議發生的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
八、其他 本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________
乙方（簽字）：________
日期：____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 11
甲方（醫療機構）：______________________
地址：_________________________________
法定代表人/負責人：_____________________
聯系電話：______________________________
乙方（患者/患者家屬）：_________________
地址：_________________________________
聯系電話：______________________________
經雙方自愿、平等協商，依據相關法律法規，達成如下調解協議：
一、糾紛概述 雙方確認，糾紛主要涉及（具體爭議點），甲方承認在醫療服務過程中存在（具體問題描述，如溝通不充分、操作失誤等），但不構成醫療事故。
二、賠償與補償
甲方同意向乙方一次性支付人民幣________元整，作為對乙方因此次糾紛所受損失的經濟補償，包括但不限于醫療費、誤工費、交通費及精神撫慰金等。
本協議所列賠償為一次性最終解決方案，乙方收到上述款項后，不得再就此事向甲方提出任何賠償請求。
三、保密條款 雙方同意對本協議的內容及調解過程保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露。
四、協議效力
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方具有法律約束力。
本協議履行完畢后，雙方基于本次醫療行為產生的.所有權利義務關系即告終止。
五、爭議解決 雙方因執行本協議發生爭議時，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
六、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
本協議未盡事宜，由雙方另行協商確定。
甲方（蓋章）：__________ 代表（簽字）：__________
日期：____年____月____日
乙方（簽字）：__________
日期：____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 12
甲方（醫療機構）：__________________________
乙方（患者/患者家屬）：____________________
鑒于：
甲方為乙方提供了醫療服務，雙方因____年__月__日發生在甲方處的醫療事件發生爭議。
經雙方同意，委托_______進行調解。
雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分協商，現就解決該醫療爭議達成如下協議：
一、爭議概述 雙方確認，爭議主要涉及___________________。
二、責任認定 根據調查及專家評估，雙方認同。
三、賠償與處理
甲方同意向乙方支付人民幣____元整，作為一次性經濟補償（包括但不限于醫療費、誤工費、精神損失費等）。
付款方式及期限：甲方應在本協議生效后__日內，通過銀行轉賬至乙方指定賬戶（賬戶信息略）。
乙方收到上述款項后，視為甲方已完全履行本協議約定的.賠償義務，乙方不得再就此事向甲方提出任何賠償要求。
四、保密條款 雙方同意對本協議內容及調解過程中獲知的信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露。
五、協議效力
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方具有法律約束力。
雙方確認，本協議是解決雙方之間所有爭議的最終解決方案，協議生效后，雙方不再就此事向任何機構提起訴訟或仲裁。
六、其他
本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，調解機構留存一份，具有同等法律效力。
未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________
日期：年__月__日 法定代表人/授權代表（簽字）：____
乙方（簽字）：_________
日期：____年__月__日
醫患糾紛調解協議書 13
甲方（醫療機構）：__________________
地址：__________________
法定代表人/負責人：__________________
乙方（患者或其近親屬）：__________________
患者姓名：__________________
性別：__________________
年齡：__________________
住址：__________________
鑒于：
患者________于____年__月__日至____年__月__日在甲方處接受治療，雙方因醫療問題發生爭議。
為妥善解決上述爭議，甲、乙雙方均同意通過友好協商的方式解決糾紛。
經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、爭議事實
簡要描述醫療過程及爭議發生的原因。
二、調解協議內容
賠償金額及支付方式：
甲方同意向乙方支付人民幣________元（大寫：__________________），作為對乙方因醫療爭議所受損害的賠償。
支付方式：甲方應于本協議生效后__日內，通過銀行轉賬/現金支付等方式將上述款項支付給乙方。
雙方權利與義務：
甲方應確保醫療過程符合相關法律法規及診療規范，加強醫療質量管理，防止類似問題再次發生。
乙方在收到甲方支付的.賠償款項后，應放棄基于該醫療爭議的一切訴訟權利，不再以任何方式向甲方主張權利。
后續處理：
如需進一步治療，雙方應積極配合，相關費用由______方承擔。
雙方確認，本協議生效后，因本協議所涉醫療爭議引起的所有爭議即告終結。
三、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，應向乙方支付違約金________元。
如乙方違反本協議約定，向甲方主張權利或提起訴訟，應返還甲方已支付的賠償款項，并支付違約金________元。
四、協議生效與份數
本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式__份，甲、乙雙方各執__份，具有同等法律效力。
五、其他
本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。
本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
甲方（蓋章）：__________________
法定代表人/負責人（簽字）：__________________
日期：____年__月__日
乙方（簽字）：__________________
日期：____年__月__日
醫患糾紛調解協議書 14
甲方（醫療機構）：__________________________
乙方（患者/患者家屬）：____________________
鑒于：
甲方為乙方提供了醫療服務，期間因_________發生醫患糾紛。
雙方同意在_________的主持下，通過友好協商解決上述糾紛。
經充分溝通與協商，甲乙雙方自愿達成如下協議：
一、糾紛概況雙方確認，糾紛主要涉及事項為：__________________________。
二、責任認定
雙方經過調查、討論，一致認為________________________。
三、解決方案
甲方同意采取以下措施：________________________。
乙方同意接受上述解決方案，并承諾在本協議生效后不再就此糾紛提起訴訟或采取其他法律行動。
四、賠償與支付
甲方同意一次性支付乙方人民幣________元整，作為本次糾紛的`全部和最終解決方案，包括但不限于醫療費、誤工費、精神損失費等。
付款方式及期限：________________________。
五、保密條款雙方同意對本協議內容及調解過程中獲知的信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。
六、協議效力本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對甲乙雙方具有法律約束力。
七、違約責任任何一方違反本協議約定，應承擔相應的法律責任，并賠償對方因此遭受的一切損失。
八、爭議解決因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交至_________（具體法院或仲裁機構）解決。
九、其他
本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，調解機構留存____份，具有同等法律效力。
本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。
甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
日期：____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 15
甲方（醫療機構）：______________________
地址：_________________________________
法定代表人/負責人：____________________
乙方（患者/患者家屬）：_______________
地址：_________________________________
鑒于甲乙雙方就________年____月____日發生在甲方機構內的醫療事件（以下簡稱“該事件”）存在爭議，經友好協商，依據相關法律法規，現就解決該醫患糾紛事宜，達成如下協議：
一、糾紛概述
雙方確認，該事件系因__________________________引起。
甲方承認在診療過程中存在______________________情況，愿意承擔相應責任。
乙方同意就該事件接受甲方提出的解決方案，放棄進一步追究法律責任的權利。
二、解決方案
甲方同意向乙方支付人民幣________元整（￥________），作為一次性經濟補償，包括但不限于醫療費、誤工費、精神撫慰金等所有相關費用。
甲方承諾，自本協議生效之日起，將為乙方或其指定人員提供必要的'后續醫療服務，直至乙方康復或達到雙方認可的狀態。
乙方收到上述款項后，應視為甲方已完全履行了賠償義務，雙方就該事件再無其他任何經濟和法律上的爭議。
三、保密條款
雙方同意，對本協議內容及與本次糾紛相關的所有信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。
四、違約責任
任何一方違反本協議約定，應向守約方支付違約金人民幣________元整，并賠償因此給對方造成的一切損失。
五、法律適用與爭議解決
本協議的解釋、效力及履行均適用中華人民共和國法律。因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
甲方（蓋章）：________
乙方（簽字）：________
日期：____年____月____日
醫患糾紛調解協議書 16
甲方（醫療機構）：醫院
乙方（患者或其家屬）：
鑒于：
乙方患者_________于____年__月__日至____年__月__日在甲方醫院接受治療。
在治療過程中，甲乙雙方因醫療問題發生爭議。
為妥善解決此爭議，甲乙雙方經友好協商，決定通過調解方式達成一致意見。
根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，甲乙雙方達成如下協議：
一、雙方確認的事實
患者_________在甲方醫院接受治療期間的基本情況（如診斷、治療方案、手術過程等）。
雙方對爭議焦點及責任劃分的初步認識（如有）。
二、調解協議內容
賠償款項：甲方同意向乙方支付人民幣_________元（大寫：_________圓整），作為對乙方患者醫療損害及經濟損失的補償。該款項包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、精神損害撫慰金等。
支付方式：甲方應于本協議生效后__日內，通過銀行轉賬方式將上述款項一次性支付給乙方指定賬戶。
后續治療：甲方承諾為乙方患者提供必要的后續治療建議和服務，并協助乙方辦理相關手續。如乙方患者需繼續治療，相關費用按醫院規定執行。
放棄訴訟權利：雙方同意，本協議生效后，乙方及其家屬放棄基于本醫療糾紛的.一切訴訟權利，不再就此事向甲方提出任何法律訴求。
保密條款：雙方應對本協議內容及調解過程嚴格保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。
三、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按未支付金額的__%向乙方支付違約金。
如乙方違反本協議約定，提出與本協議不符的訴求或提起訴訟，乙方應返還甲方已支付的賠償款項，并承擔因此產生的所有費用（包括但不限于訴訟費、律師費等）。
四、協議生效與終止
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（醫療機構）：_________
代表簽字：_________
日期：____年__月__日
乙方（患者或其家屬）：_________
簽字：_________
日期：____年__月__日
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