事故調解協議書(15篇)

　　在快速變化和不斷變革的今天，用到協議的地方越來越多，協議對雙方的事務履行起到積極作用。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編整理的事故調解協議書，希望對大家有所幫助。

事故調解協議書1

　　甲方：李輝，男、漢族、1982年12月2月出生，住本市 區 街號

　　乙方：張杰，男，漢族，1974年3月21日生，住本市回族區 樓號

　　20xx年3月21日19時左右，李輝在市區解放大道由西向東行走過橫線道時，張杰駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的李輝相撞，造成李輝受傷的.交通事故。經公安交警部門事故認定，張杰負事故的全部責任，李輝不負事故責任。李輝受傷后經醫院住院治療10天，花去醫療費7000元，雙方在賠償數額上發生爭議，于20xx年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協議：

　　1、 由張杰一次性向李輝一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計8300元

　　2、

　　3、 賠償方式和期限：20xx年4月18日上午在調解中心一次付清 李輝收到上述賠償金后，自愿放棄追究張杰一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任

　　4、

　　5、 本協議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔 本協議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年4月16日

事故調解協議書2

　　事故時間：

　　年 月 日 時

　　事故地點：

　　市 路當事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式 李四(駕駛員)：

　　事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號) 經調解協商，雙方共同達成如下協議： 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

　　當事人簽字： 年 月 日

　　相關法律知識：

　　交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向人民法院提起訴訟。 同時，根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高人民法院《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規定，可以申請法院強制執行的.法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、公證債權文書。而其中的調解書是指由人民法院制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定，若對方反悔起訴至人民法院，你可以將交通事故調解書作為證據提交給人民法院，由人民法院依法審判。

事故調解協議書3

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　________(男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________ )聯系電話：__________________

　　________(男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________)，聯系電話：__________________

　　________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯系電話：_____________

　　糾紛簡要情況：

　　20_____年____ 月____ 日，________鎮__________剪刀廠工人____(男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________)在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

　　經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：

　　1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整(￥____________ 元，含相關的保險賠償費)，相關的火葬費、殯儀館費、搶救費(含治療費)由____負責。

　　2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。

　　3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬(受益人)的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

　　4、____的擔保的優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。

　　____親屬的.擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

　　5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方

　　所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。

　　6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

　　履行協議的時間、地點和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整(￥______元);③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整(￥____________ 元)。注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用(￥______元)中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

　　當事人(簽名或蓋章)：________________

　　當事人(簽名或蓋章)：________________

　　調解員(簽名)：______________________

　　見證人(簽名)：______________________

　　________鎮人民調解委員會

　　____年____月____日

事故調解協議書4

　　事故時間：

　　年月日時

　　事故地點：

　　市 路

　　當事人情況： 張三（行人）：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式

　　李四（駕駛員）：

　　事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果（后果應盡量描述詳細）。雙方各自承擔多少責任。（詳情見 公交認字（200 ）第 號） 經調解協商，雙方共同達成如下協議： 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

　　當事人簽字： 年 月 日

事故調解協議書5

　　甲方：_______

　　乙方：_______，男，_______族，_______歲，_______省_______縣_______鄉_______村人。

　　女，_______族，_______歲，_______省_______縣_______鄉_______村人。

　　_______年_______月_______日，乙方_______、_______ 、 _______人乘坐甲方_______縣_______公司的_______號大客車，大客車在_______路段發生交通事故，（詳情見公交認字（_______）第_______號）造成乙方_______人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去醫療費：_______元，住院期間護理費：_______× _______=_______元，伙食補助費_______×15=_______元，誤工費：出院后按個______月計算_______×_______= _______元，合計人民幣_______元大寫：_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去醫療費：_______元，住院期間護理費：_______×_______ = _______元，伙食補助費_______×15=_______元，誤工費：出院后按_______個月計算_______×=_______元，合計人民幣_______元大寫：_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方_______、 _______、 _______人將向本次事故第三方追究賠償責任的'權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無關。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日

事故調解協議書6

　　甲方：_________ 乙方：__________

　　事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的'________車發生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。

　　二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。

　　三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用

　　四、甲方履行付款義務后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完成滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議。

　　八、本協議自甲乙雙方簽字時生效，本協議一式____份，甲乙雙方每人各執____份。

　　甲方代表：____________

　　乙方代表：____________

　　____年____月____日

事故調解協議書7

　　甲方：_______，男、_______族、_______年_______月_______出生，住_______市_______區_______街_______號

　　乙方：_______，男，_______族，_______年_______月_______日生，住_______市回_______區_______樓_______號

　　_______年_______月_______日_______時左右，_______在市區_______大道由西向東行走過橫線道時，_______駕駛轎車沿_______大道由北向南行駛時與過橫道口的_______相撞，造成_______受傷的交通事故。經公安交警部門事故認定，_______負事故的全部責任，_______不負事故責任。_______受傷后經醫院住院治療______，花去醫療費_______元，雙方在賠償數額上發生爭議，于_______年_______月_______日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月_______日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協議：

　　1、由_______一次性向_______一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計_______元

　　2、賠償方式和期限：_______年_______月_______日上午在調解中心一次付清_______收到上述賠償金后，自愿放棄追究_______一切責任的'權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任

　　3、本協議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔本協議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　______年_______月_______日

事故調解協議書8

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故經過：

　　20____年____月____日____時許，____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[2________]第____________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定____負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失 元整(大寫 萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：____________，戶名：____，賬號：____________)。余款________萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方________元，于每年的____月____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的.傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

事故調解協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日，乙方人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，(詳情見公交認字(學x)第號)造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于 年 月 日住院至 年 月 日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費： × =元，伙食補助費： ×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：，由甲方先行支付。

　　2、乙方于 年 月 日住院至 年 月 日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費： × =元，伙食補助費： ×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：，由甲方先行支付。

　　3、乙方人將向本次事故第三方追究賠償責任的.權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　年 月 日

事故調解協議書10

　　申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯系方式：_______________

　　被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

　　被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

　　糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

　　_____________，尚余____________________未還。

　　因_______________________________ ，引起糾紛，申請調解。

　　本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

　　1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

　　2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

　　本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

　　雙方自愿于本協議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的.人民法院申請強制執行。

　　本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

　　申請人(簽名)____________ 被申請人(簽名)____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　調解員(簽名)___________ 記錄人(簽名)___________

　　人民調解委員會(蓋章)

　　______年____月____日

事故調解協議書11

　　甲方：某企業集團有限公司

　　乙方：

　　陳某 身份證號：

　　乙方父親：陳某某 身份證號：

　　乙方母親：王某某 身份證號：

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的'20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲 方：____________ 乙方：____________

　　(蓋 章) (簽 名)

　　簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日

事故調解協議書12

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

　　乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

　　因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的.修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)： _______乙方：_______

　　年_____月_____ 日 年_____月____日

　　在場人簽字：_______

事故調解協議書13

　　甲方： 身份證號：

　　乙方： 身份證號：

　　丙 方：

　　年 月 日 ， 駕駛標的車 行駛至 時，因措施不當，與乙方 發生碰撞，造成 受損， 受傷

　　此案由公安交通警察對本起事故發生經過及形成原因分析后認定： 甲方負此次事故 責任，乙方負此次事故 責任；

　　經甲、乙、雙方向丙方理賠中心進行咨詢核算，現甲、乙雙方自愿達成以下協議：

　　一、經由丙方核算，在此次事故中乙方符合相關法律依據的理賠費用以保險公司預算（人傷、車輛損失費），合計金額為 元（大寫： ），甲、乙雙方對此金額均無異議。

　　二、甲、乙雙方人傷損失的部分索賠權利由甲方被保險人自愿轉讓于乙方，乙方直接向丙方提請索賠，賠付金額直接將乙方所應得的賠償款 金額為 元（大寫： ）轉于乙方賬戶；剩余甲方墊付款

　　元（大寫 ），由丙方直接支付被保險人賬戶內；

　　三、甲、乙、丙三方簽訂此協議后，甲方與乙方若再因該起事故發生任何經濟糾紛均與丙方無關，全部由甲、乙方自行承擔。乙方、在領取到此次事故的賠償款后，甲、乙方均不得再追究丙方的.任何民事責任，不得再因此次事故向丙方提出任何索賠申請。

　　四、本協議自叁方簽字按手印或蓋章后立即成立生效，叁方均承諾且確認本協議是在自愿、平等、公平、意思自治真實的情況下簽訂，不存在脅迫、欺詐、重大誤解等因素，故叁方均同意本協議不解除、不撤銷。該協議不違背憲法、法律、行政法規的規定，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。該協議履行完畢后，各方均喪失因本次事故引起的權利義務。若一方惡意訴訟，企圖侵害他方權益，將依法移交公安檢察機關處理。

　　甲方簽字（手印）：

　　乙方簽字（手印）：

　　聯系電話：

　　聯系電話：

　　簽約時間：

　　簽約時間：

事故調解協議書14

　　甲方：

　　乙方：

　　事發經過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為xxx號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的.無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》）。

　　今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元（共計4941.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。

　　二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

　　三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

　　（1）代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（2）秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（3）戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。

　　四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

　　五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監護人代xx或者秦xx代簽。

　　六、本協議自雙方簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

　　甲方簽字（工廠蓋章）：

　　乙方簽字（按手印）：

　　簽訂時間：

事故調解協議書15

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份證號：___________________

　　乙方父親：________身份證號：___________________

　　乙方母親：________身份證號：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

　　②生活護理費用

　　③住院伙食補助費

　　④一次性傷殘補助金

　　⑤一次性工傷醫療補助金

　　⑥傷殘就業補助金

　　⑦營養費

　　⑧繼續醫療費用

　　⑨未發的____年____月份工資、

　　⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發生的.醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

　　簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

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