民事賠償協(xié)議書精選15篇
在當下社會，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。那么相關的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編精心整理的民事賠償協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
民事賠償協(xié)議書1
甲方：_，男，1988年11月2日出生，漢族，職工，_縣_鎮(zhèn)_村崗東組人，身份證號碼：____。
代理人：_，女，1988年1月12日生，漢族，住址同上，系_之妻，特別授權代理。
乙方：_，男，1982年10月24日生，漢族，農(nóng)民，住_縣城關鎮(zhèn)小區(qū)莊449號，身份證號碼：____
代理人：_，_律師事務所律師，一般代理。
根據(jù)有關法律規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協(xié)議內容：
一、乙方對自己于XX年12月3日晚，在_縣城關鎮(zhèn)小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔，但是，因為家庭經(jīng)濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣：貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的.賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方_犯罪行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
簽訂日期：
民事賠償協(xié)議書2
甲方：楊佳凱
乙方：謝樹榮
事實概述：于20xx年11月3日乙方謝樹榮跟甲方楊佳凱鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經(jīng)大理學院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復，醫(yī)療費共計（5143.38元）由甲方全部承擔。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)楊佳凱（甲方）與謝樹榮（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元（大寫：陸仟元整）
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：
二零一 乙方： 年 月 日 見證人：
民事賠償協(xié)議書3
甲方：__
乙方：___
鑒于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；
甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條、本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市20__年度職工平均工資：___元。
某市20__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。
第二條、賠償項目及計算方法（略）
第三條、甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：北京___醫(yī)院
乙方：
代表：
日期：
日期：
民事賠償協(xié)議書4
甲方：______________
乙方：_________________
因_______________故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，自愿簽訂本協(xié)議。
1、甲方自愿就_______________涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣三萬元(￥30,000)，于本協(xié)議簽訂后一次性付清。
2、乙方在收到甲方上述賠償金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，并放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關的任何民事賠償權利。
3、乙方在收取甲方上述賠償金的.同時，自愿向_______________人民法院遞交甲方認可的書面申請，表明對被告人_______________的傷害行為表示諒解，并不再追究被告人_______________的刑事責任。
4、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，送_______________人民法院一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
_____年_____月_____日
民事賠償協(xié)議書5
甲方(死者家屬)：_______________
乙方(侵害人)：___________________。代理人：_______________
年月日，吳仲才因交通事故死亡，乙方被永定區(qū)公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現(xiàn)已進入審查起訴階段。
由于乙方的過錯行為，已經(jīng)給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此，乙方深有悔意。同時，甲方在咨詢律師，充分了解法律規(guī)定及賠償金額后，自愿就本案的賠償相關事宜與乙方協(xié)商，訂立如下協(xié)議：
1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。
2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償金等全部財產(chǎn)損失合計人民幣15.5萬元(其中3.5萬元在本協(xié)議簽訂前已支付)。
3、乙方應在本協(xié)議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權、債務關系全部終止，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的要求，不再要求乙方給予任何賠償。
4、甲方本著化解矛盾的.態(tài)度，對乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意并請求檢察機關對本案作調解處理，不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。
5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交永定區(qū)檢察院一份存檔一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
民事賠償協(xié)議書6
甲方：
乙方：
甲方于20xx年6月17日上午第4節(jié)課上課期間，因乙方的兒子柏發(fā)羽與學生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發(fā)羽被拉開后又去打查世銀，甲方為了讓學生不再打架而去攔在中間，因學生柏發(fā)羽的手要打在甲方身上，甲方無意識的情況下就打了柏發(fā)羽臉上一下，造成柏發(fā)羽的'耳部受傷.柏發(fā)羽受傷后在文山州醫(yī)院治療，現(xiàn)經(jīng)過治療柏發(fā)羽的傷已痊愈。經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之后甲方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。
二、付款時間及辦法(含有關條件)：(乙方與甲方于20xx年8月5日上午9時到新三七市場農(nóng)行取錢結清)。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、其它：
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
民事賠償協(xié)議書7
甲方（受害人）：___________
乙方（駕駛人）：____________
xx年xx月xx日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費____元。
三、甲方自行承擔xx年xx月xx日下午出院后身體及胎兒異常責任。
四、本協(xié)議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方____元即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。
五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的`訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字（手印）：____________
乙方簽字（手印）：____________
______年______月______日
民事賠償協(xié)議書8
甲方：xx
乙方：xx
事實概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經(jīng)大理學院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復，醫(yī)療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
民事賠償協(xié)議書9
甲方：
乙方：(身份證號：，
住址：)
乙方(身份證號：)于年月日在發(fā)生工傷，經(jīng)住院治療現(xiàn)已出院。依據(jù)相關法律和規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致后，達成如下賠償協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣元整，協(xié)議簽訂日起天內。
2、自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關系解除，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
3、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，乙方今后所有發(fā)生的`事情(包括身體出現(xiàn)任何問題等)均與甲方無關。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
4、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：
時間：
乙方：
時間：
收條
本人(身份證號：，住址：)現(xiàn)已收到支付的一次性賠償本人工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣整。
簽名：
日期：年月日
委托書
關于在受傷理賠一事全權委托辦理。
委托人簽字：
日期：年月日
民事賠償協(xié)議書10
甲方：高______，男，漢族，(戴______之配偶)身份證：
乙方：錢______，男，漢族，(袁______之配偶)身份證：
20 年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的`任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
民事賠償協(xié)議書11
甲方：_________________乙方：_________________
性別：_____________性別：_____________
民族：________民族：________________
住址：_____________住址：_____________
身份證號碼：_____________身份證號碼：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：________________
代理人：________________代理人：________________
根據(jù)有關法律規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協(xié)議內容：
一、乙方對自己于_____年_____月_____日晚，在____________縣城關鎮(zhèn)小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的`犯罪行為表示非常后悔，但是，因為家庭經(jīng)濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣：_________________貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方________________________犯罪行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：________________
簽訂日期：_________________
民事賠償協(xié)議書12
協(xié)議雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方系×××的妻兒。×××（系甲方雇工）于 年 月 日在為甲方（系
×××生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火
化前的生活費，由甲方承擔。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的'支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在
銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應
向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市 人
民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書13
協(xié)議雙方：
甲方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系xxx生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發(fā)生在上海期間的xxx的`喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金，計人民幣xxx萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：________年____月____日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書14
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的`，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
十一、協(xié)議附件
甲方：
乙方：
月日
見證人：
民事賠償協(xié)議書15
甲方：____________(被告人或其親屬)
乙方：_______________(被害人或其親屬)
因_______________(被告人)故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，自愿簽訂本協(xié)議。
1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣________萬元(￥________)，于本協(xié)議簽訂后一次性付清。
2、乙方在收到甲方上述賠償金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，并放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關的任何民事賠償權利。
3、乙方在收取甲方上述賠償金的同時，自愿向_______________人民法院遞交甲方認可的.書面申請，表明對被告人_______________的傷害行為表示諒解，并不再追究被告人_______________的刑事責任。
4、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，送_______________人民法院一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日
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