低保申請書 15篇
在這個高速發展的時代，很多場合都離不了申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家整理的低保申請書 ，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
低保申請書 1
尊敬各位領導：
您們好！
我叫xx，今年31歲，住x省x縣3組，身份證號xxxx，系x鄉x村農民。
我家現有5口人，現有一個父親，已年邁，積勞成疾，身體也很不好，母親與3年前得重病離開人世，留下了高昂醫藥費，至今未還完，我哥已成家，有兩個孩子家里貧困，而我多年被病痛折磨，現已查明，強直性脊椎炎，（有醫院證明）已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力，生活即將到無法維持。
我今年30多歲，我不想死，我想活，我年輕，我有理想，有抱負，這種病目前世界沒有一例可以治好的，需要長期的治療，可目前我已沒有能力來負擔以后醫藥費，幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中見到一絲曙光，于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的`政府會給我解決實際困難，相信各位身為人子，為人父的領導，可以理解我此時的心情，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
現特申請最低生活保障，望給予批準為盼。
此致
敬禮！
申請人：xxx
申請時間：xxxx年xx月xx日
低保申請書 2
尊敬的領導：
我叫XXX，XX縣XXX鎮（鄉）XXX村第X組人。XXXX年XX月出生，現年XX歲，由于原先家境貧寒，小學只讀了X年級，家中有四口人，此刻居住在自家的土房子里，房屋是XX年自我動手建的，住房面積為XX平方米。我家收入僅有XX元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情景是：
我本人，XXXX年生，XXX病，長年有病。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。
妻子，***，XXXX年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。
女兒，XXXX年出生，早就遠嫁外地，住貴州省***，曾在當地的.磚廠打小工，月工資XX元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資XX元。她有一個女兒，X周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。
兒子，***，XXXX年生，先天性呆傻，無工作無收入。
由于我和我丈夫年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，此刻生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。此刻不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農民，家境一向不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累。
根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風濕一向沒得痊愈。每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之此刻已喪失基本勞動本事，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活異常艱苦。此刻連平時控制病情的藥只好停了；幸好，我聽說我的這種情景能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：
低保申請書 3
尊敬的領導：
我叫xx，是xx省xx鎮xx組的農民，家中有四口人，現在居住在xx路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的`，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個大學小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。
我的家庭主要情況如下：
我本人，劉xx，1956年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢貧困性支氣管炎哮喘病，常年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
妻子，周xx，1962年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。
大女兒，劉xx，1991年出生，現就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。
小女兒，劉xx，1997年生，就讀于黔西模板二中，無工作無收入，從小體弱多病。
由于我和我簡短妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱。特請求政府給我解決實際困難，給予我貧困最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
低保申請書 4
我是xx村（居）民委員會的農村居民。前1年本人家庭年人均凈收入為xxx元，低于我市（縣）農村低保標準。由于本人家庭收入低生活困難，現申請農村低保保障。
本人作出如下聲明及授權：
1、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的'家庭成員）了解廣西農村低保政策和申請程序及相關要求。
3、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）所提交的有關材料真實有效，如有虛假，本人將自動放棄申請，且本人及共同生活家庭成員將在一年內不再提出申請。
3、本人授權并配合城區（縣、市）民政部門（居民家庭經濟狀況核對機構）和鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村（居）委員會對本人及本人家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）的相關信息和經濟狀況進行核查，包括入戶調查。
本人聯系電話：xxx
本人家庭領取農村低保金賬戶：xxx
開戶銀行：xxx
開戶人姓名：xxx
此致
敬禮！
申請人：xxx
xx年x月x日
低保申請書 5
尊敬的領導：您好!
我叫___，現住縣小區單元樓號，房屋為小叔所有�，F年__歲，父母離異，至出生到現在一直由爺爺奶奶撫養，母親改嫁父親不知去向，現因爺爺年齡增大，既將無經濟收入，奶奶早以退休在家收入微薄，家中生活困難，特申請低保。我的.家庭情況是：我本人，____年出生，在校大學生，無經濟收入。光靠爺爺奶奶無法完成學業。在我自強自立的同時，依然需要社會地關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我伸出援助之手。我將不勝感激。
最后，祝各位領導身體健康，工作順利。我一定會好好學習天天向上，將來長大成人后盡自己努力來報答社會，感謝各位領導的。謝謝您們了!
此致
敬禮!
低保申請書 6
尊敬的上級領導：
我叫于xx，男，漢族，出生于1952年7月
25怎么寫大學日，今年61歲了。系xx市xx鎮xx村六組人。身份證：xxxxxxxxx。無處安身的我，現居住在八十三歲高齡的老母親家中。
因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。因為我的病，已把三間土房賣掉，現已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的怎么寫大學洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。
目前，黨的'惠民政策給予了弱勢群體以怎么寫大學最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領導提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領導體察實情，批準為荷!
當然，我相信黨和人民政府，會批準我的低保申請，切實解決我的實際困難。
此致
敬禮!
申請人
20xx年x月x日
低保申請書 7
尊敬的領導:
您好!我是x鎮x合作社x村的一個農民， 名叫x，是個奔60的人了。在過去的漫長歲月里，我咬著牙根、噙著淚水一直過著貧窮拮據落魄潦倒的生活，循規蹈矩，安守本分，從沒有向別人向社會乞求過施舍和幫助。然而時至今日，年邁 老態的我 無法再繼續維系今后的家庭生活了，因為：
一、身窩半間屋，手無賺錢技
年輕時，家庭貧困，要照顧兄弟姐妹，沒有讀過書,是個連小 學都沒上幾天的文盲，總是要照顧兄弟姐妹，因此耽誤了自己的終身大事，一直沒有娶到媳婦，父母也為此只分給我一間破舊低矮潮濕的磚瓦房，春來紛下雨，冬來總進風。我孤單只影、煢煢一身蜷縮在家徒四壁的.屋里，痛苦和淚水、驚惶和無助、失落和悲傷、不幸和歧視伴隨著我走過了我最為悲涼的歲月。從到農業合作社再到包干到戶，農民都是靠雙手勤干糊口，不講究技能。因此我也一直沒有學到一項賺錢的本領，在那個年代，我勉強還可以安然過活。但，隨著社會的不斷進步，對人的技貧困能要求也日益提高，像我這樣老態龍鐘毫無技能的人來講注定是社會的棄兒，難以在社會立足，也只有一輩子靠那三分地的收入來度日子，真是悲催啊!
二、疾病終纏身，厄運紛踏至
雖然說“天有陰晴月缺，人有夕旦禍福。”但我好像只有月缺和禍至，總是三天隔五來病，厄運紛踏而至。1999年在村的木廠工作時，由于機械發生故障，不幸被機械鋸斷了左手的手指，喪失了正常的勞作能力;接著大腿又無端腫痛腐爛，要做植皮手術,走不了路，起不了床，在醫院足足住了半年，花光用盡了我本想用來建房子娶媳婦的積蓄，出院后,我成了“殘廢”，手指沒了,走路也一拐一拐的，不能工作，我為有靠撿垃圾廢品的收入來維持生活。日子苦不堪言，生活苦不堪言啊!
三、臨老抱女養，家無半點糧
上天不都憐惜苦難的人嗎?xx年我在朋友的介紹下娶到了現在的妻子黃桂英，我雖然身患疾病，身無分文，窮蛋一個，但她還是堅持要和我度過余生，我感激得熱淚盈貧眶，生活也燃起了希望和信心，累贅也好負擔也罷，我發誓再苦再累也要照顧好這個多病虛弱不能干重活的女人，并且合法領養了一個被父母遺棄的女嬰。因此我勤勞耕作，節衣縮食，用心經營這個隨時都會消亡家庭。女兒要上學，我要看病，妻子也經常不是胃痛、脊椎痛就是關節炎、盆腔炎，靠我一人之力，簡直就是杯水車薪。所以我總是含著淚水，黑著臉皮向親戚朋友東借西湊過日子。女兒現在都十多歲了，還和我們擠在同一張床上睡覺，逢年過節，想加點魚肉，買件御寒的新衣，都成了難以企及的奢望，那種凄涼真的痛徹心扉，心如刀絞。
四、心灰身如死，遂求解我荒
我的心在劇痛在滴血，我一家三口就蜷縮在這間破舊低矮潮濕的磚瓦房里，任憑寒冬冷雨從四面八方無情襲擊和蹂躪，我在指責責備自己無能的同時，我的心也在真誠地向各位領導呼叫：在我們一家自強自立的同時，依然需要社會的關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我們一家雪中送碳，伸出援助之手，解燃眉之急。我相信在這個“以人為本”的和諧社會，黨的惠民政策一定會向我們這些弱勢群體傾斜，我的低保申請也會得到批準，那我們將不勝感激。
最后，祝各位領導身體健康，工作順利，家庭幸福.我們一家一定會以踏實的行動，感恩的品質，文明的形象來報答社會，感謝各位領導的幫忙。謝謝您們了!
此致
敬禮
申請人
20xx年x月x日
低保申請書 8
尊敬的上級領導：
我叫XXX，現年62歲，家住XXX鄉XXX村XXX組。本人于19XX年至1987年任XXX村村長，19XX年至19XX年任XXX村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路；領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨；組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題XXX通電問題XXX農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。
然而，我不幸在19XX年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的`妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力；不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：XXX
XX年XX月XX日
低保申請書 9
尊敬的領導：
我叫XX，現年45歲，系XX鎮XX村村民。20xx年，我雙腳長滿腫瘤，疼痛得不能下地，無奈，只能住在XX縣人民醫院做手術，醫治歷時1個月，共花醫藥費18000多元。可禍不單行，僅在出院兩個月后，妻子XX又患膽囊結石住院，再花醫藥費9000多元。去年全年的收入就這樣全部進了醫院，雖有農村合作醫療做保障，但報銷的那點費用，針對我這個特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。
我養了兩個孩子，現年15歲的次子XX，目前身高還只有1。2米。因次子生長發育出現異常，自5歲開始，我們便帶著他四處求醫，先后到了北京、上海、長沙等地的各大醫院，經過了各種繁復的檢查，雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財，可這些醫院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結論。直到20xx年8月，次子XX才被湖南XX醫院確診為腦垂體萎縮。醫生說，要醫治那種罕見的疾病，只能依靠人工注射人體必需的'生長激素。
那治療過程，從醫生口里說出來十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢？現今，我雙腿腫瘤又開始復發，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時工得到的一點報酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的家庭而言，住院所需要巨額醫療費用是無法承擔的`，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫生那里學來的膚淺知識，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫保范圍內的一天98元的醫療費用，也是我做一天臨時工得到的所有回報，況且孩子每個月還得到長沙復查一次。
現今，我實在無法承受這樣沉重的經濟負擔，懇請領導從我的實情出發，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急！不甚感激！急盼！
XXX
20xx年XX月XX日
低保申請書 10
尊敬的各位領導：
我叫xxx，xx市xx鎮xx村xx組人，xxxx年x月出生，現年xx歲。家境貧寒，小學時便中途輟學;孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級見殘疾證書);自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業生產和家庭收入。
我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結，此時早過而立，年以三十六七。妻xxx，生于xxx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級(見殘疾證書)，務農困難，劃算欠缺，更難就業，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。
xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。
值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地感謝關懷過我家的各級政府領導。
進入xxx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的 年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現在xx縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要20到50字x千元，農業產成本x千x百元，本人和家大學人貧困醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元(已經被照顧了)，總共家庭開支達 到x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。
現在黨和國家的'政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這 種情況可以申請低保，我們異常高興。于是寂靜斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，像我家伸出援助貧困之手!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
低保申請書 11
尊敬的領導：
我今年63歲，家住興華路XX號，平房(23平米)，與妻子離異，現獨自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源，靠親屬救濟勉強糊口，年收入不足180元，生活異常艱難，當我-
當我聽說還可以向社區申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的.勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的`曙光。為此，特向廣場社區居民委員會申請低保。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望社區能向我伸出援助之手。
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
低保申請書 12
尊敬的領導:
我叫安思要,德江縣復興鎮喻家橋村安家組人，xxx年x月出生,現年xx歲，農民，妻子牟應芬，xxxx年x x月生，現xx年歲，農民。
由于我和我的妻子年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費加上病痛的折磨，現在生活舉步維艱。兩個兒子也都是農民,家境一直不好,為撫養孫輩長大成人,俱已負債累累，根本無力照看我們夫妻倆。格式由于長年有病在身，每年醫藥費開支都在三四千元以上,加之現在已喪失基本勞動能力，生活特別艱苦，現在連平時控制病情的藥也只好停了。盡管如此困難，這些年來，我們從沒有向黨和政府伸手要過東西，現在實在是沒有辦法了，我聽說我們的這種情況可以申請低保格式，我異常的`高興，好似抓住了一根救命的稻草，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，特向您們申請低保，以度過艱難的時日。
此致
敬禮
申請人
20xx年x月x日
低保申請書 13
尊敬的領導：
您好！
我叫xxx，是xx省xx村xx鎮xx組的農民，家中有四口人，現在居住在xx路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有xxx元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，xx年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。妻子1xx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。大女兒xx年出生，現就讀于xx學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。小女兒1xx年生，就讀于xx中學，無工作無收入，從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的.稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
特請求解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。我相信您能夠給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。
此致
敬禮！
申請人：XX
XX年XX月XX日
低保申請書 14
尊敬的領導：
我叫xxx，女，現年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。
我感嘆人生的不公，命運的悲苦。在我風華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的`混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。
在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”簡短。
在我不能動時，只好寄居在侄兒家，依賴侄兒生存。我不敢昧著良心說侄兒侄媳不給我溫暖，難免有點磕磕碰碰，難免有點冷遇模板，這些我可以忍氣吞聲地接受，誰叫我無兒無女無親人呢?
我常常抱怨老天不把我接走。它偏偏要折磨我這苦命之人活著，尤其是看到現時侄兒家不景氣，更是撕心裂肺。侄媳體弱多病沒有工作，侄孫讀大學費用又高，侄兒還有一個80多歲的老娘健在。僅靠侄兒一點微薄的工資維持這么大的一個家庭。我雖然年高，但我還沒有很糊涂，我知道侄兒負債累累。侄兒是個讀書之人，也許是受著中國傳統的仁義道德的熏陶，沒有拋棄我。
左鄰右舍及一些好心之人跟我說，黨和政府有好政策，像我這樣的人完全可以享受“低�！�，勸我寫個申請。萬般無奈，我只好請人代為寫個申請，叫人替我代辦。
我相信有關領導及經辦人定能發點慈悲之心，帶著一點憐憫之意，接受怎么寫一個無兒無女無依無靠的孤寡老人的請求。批準我“享受低保待格式遇”，涕淚感激 ，特此申請。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
低保申請書 15
尊敬的上級領導：
我叫于**，女，漢族，**年*月*日出生，現年**歲，家住*市*鎮*村*組。家有兩口人，現有口糧田9畝，兩間土平房。兩個女兒，均已結婚成家。
本人在四年前，突然發病為腦干出血，好在，搶救及時，撿回一條命。花去三萬多元，這給本來沒啥積蓄的家里，帶來了很大的'生活壓力。腦干出血治愈后，也留下了后遺癥，身子經常發木，走路不穩，手也不太好使了。平時生活雖然勉強能自理，但啥活也干不了了，有時做飯，都要老頭（丈夫）幫忙，甚至干脆他做。
丈夫**，歲數大了，也干不動了，家里僅有的9畝地，也是兩個姑娘兩個女婿幫著種幫著收。這9畝地，也是家里唯一的經濟來源。我腦干出血治愈后，現在還有許多并發癥，經醫院診斷，我還患有小腦萎縮、腦中風、腦毛細血管出血等疾病。在這四年中，哪年都犯，每次犯病去市醫院搶救，都要花三四千元�，F在我們老兩口，連農村居民最低的生活保障標準都達不到了。
我聽說黨和政府對特別困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常高興。這里，我特向民政部門領導提出申請，讓自己能享受農村低保待遇。熱切希望領導能了解實情，批準我的申請。
此致。
敬禮！申請人：
****年**月**日
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