交通事故協商簡單協議書15篇
在現實社會中，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。到底應如何擬定協議呢？以下是小編精心整理的交通事故協商簡單協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
交通事故協商簡單協議書1
甲方：____身份證號:_______車牌號:________
乙方：____身份證號：_______車牌號：________
甲、乙雙方于20____年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經甲乙雙方協商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。
此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的.乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
此協議一式兩份，經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。
甲方：____乙方：____
日期：________
交通事故協商簡單協議書2
甲方：
乙方：
事故經過：
20__年3月2日2時21分， 駕駛投資有限責任公司所有的'牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇 三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000.00元）整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。
3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和 省 開發投資有限責任公司主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
�。�1）劉 ：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
�。�2） 云：門診病例二份；出院記錄一份。
（3） 赫：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫療費收據、鑒定費發票共計15張，金額為11012元。
本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日
交通事故協商簡單協議書3
甲方：
乙方：
年 月 日點分，甲方乙方在 路發生交通事故，甲方駕駛的 車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到 醫院住院治療，甲方積極配合交警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等�，F乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。
甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用（計： 元人民幣）外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計 元人民幣。
乙方不支付任何費用。
二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。
三、甲、乙方已經解決了全部的.事故責任， 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故協商簡單協議書4
甲 方：xxx，x，xx歲，xxx村人。
乙 方：xxx，x，xx歲，xxxx村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
xxxx年x月x日x時x分，甲方xx駕駛xx與乙方xx駕駛的xxx在xx村北xx路段發生相撞導致交通事故，造成乙方xxx受傷，xxx車損害。經xx市公安局交通警察支隊xx大隊第xxxxx號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、 甲方xxx自愿賠償給乙方xx各項損失共計xxx元人民幣(包括已經支付的.xxx元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的xxx元。
四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、 本協議一式二份雙方各存一份。
協議人：
甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故協商簡單協議書5
甲方：
乙方：
______年______月______日___時，___駕駛懸掛“______”號牌的藍鳥轎車經___高速公路進入___市環城路往___方向(東)行駛，在___市 304省道209km+700m處，因___未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的'______ 號二輪摩托車尾部左后側，造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定___負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托___作為代理人，乙方共同委托___作為代理人，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：中國農業銀行___分行，戶名：___，賬號：____________________________________)。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故協商簡單協議書6
甲方：
乙方：
_________年_____月____日，______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和_______駕駛的_________貨車相撞，致使______受傷。___被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_________年___月___日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，______的`傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______貨車是_______出資購買的，又雇傭_______負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機_______和車主_______共同賠償______醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30-16000元）÷2＝100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
交通事故協商簡單協議書7
甲方：
代理人：
乙方：
事故經過：
20xx年xx月xx日6時，李少飛駕駛懸掛“粵xxxx”號牌的`藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛，在貴港市304省道209km+700m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由xxx駕駛的xxx尾部左后側，造成xxx當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林曉雨作為代理人，乙方共同委托黃信明作為代理人，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：中國農業銀行貴港分行，戶名：張華達，賬號：xxxxxx)。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故協商簡單協議書8
甲方：楊____（系受害人楊____父親），男，漢族，19____年9月2日出生，住址河南省____市____鎮____村____。
甲方：張____（系受害人楊____母親），女，漢族，19____年8月6日出生，住址河南省____市____鎮____村____。
乙方：石____（系被告人石____父親），男，漢族，住址河北省____縣____鎮____村，電話____。
鑒于被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的'道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石____及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石____及其父母的道歉和賠償，對石____的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石____的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石____予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方：________
___年____月____日
乙方：___________
____年___月____日
交通事故協商簡單協議書9
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
對于20xx年__月__日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xx元人民幣。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方xx元。乙方需配合甲方向保險公司理賠。乙方的具體配合工作是指本協議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權索要已支付給乙方的費用。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解顯失公平或欺詐脅迫的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做相關鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
20xx年__月__日
乙方(簽字)：
20xx年__月__日
交通事故協商簡單協議書10
甲方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX車輛駕駛員
乙方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX登記車主
丙方賠償權利人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系受害人XXX包括配偶、父母、子女
20xx年X月X日，甲方XXX駕駛遼AXXXX號XX牌轎車行駛至XXX路段XX公里處與受害人XXX發生碰撞，至受害人XXX當場死亡的后果。本起事故經沈陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任;現遼AXXXX號車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明，遼AXXXX車在交管部門登記的實際車主為乙方XXX，該車在XXX保險公司XX支公司投保了交通事故強制保險。
甲乙丙三方在平等、自愿的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規定，經沈陽市公安局沈北新區交警大隊的'見證下,就事故所造成的賠償造成調解協議如下：
一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計 萬元小寫： 元整。
二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合;
四、鑒于甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金 元，剩余款項 元，甲方和乙方應于法院出具判決書并宣告甲方XX緩刑之日全部付清。
五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。
七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
丙方：
年 月 日
交通事故協商簡單協議書11
甲方：
甲方：
乙方：
鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石xx的'刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故協商簡單協議書12
甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族，20xx年9月2日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族，20xx年8月6日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮__________村，電話_______________。
鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的.道歉和賠償，對石__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的.刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方：__________
乙方：__________
20xx年__________月__________日
20xx年__________月__________日
交通事故協商簡單協議書13
甲方：______________
乙方：______________
事故經過：
______年______月______日______時______分，甲方駕駛車牌號為______號由____向_____行駛，乙方駕駛車牌號為______號由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方 ___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關規定，甲乙雙方本著互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：
一、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣______元整。
二、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙。
三、甲方按照上述方案支付賠償款后，乙方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。
四、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。
五、甲方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的'權利，并由甲方承擔乙方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
六、甲方如欲變更還款日期需提前與乙方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。
七、其他未盡事宜，雙方應本著互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。
八、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的，任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。
風險告知：關于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。
九、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)______：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑒定費發票共計____張，金額為________元。
十、本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
簽約地點：________ 簽約地點：________
交通事故協商簡單協議書14
賠償義務人（簡稱甲方）：
賠償權利人（簡稱乙方）：
20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的`______號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______號貨車是高xx出資購買的，又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________
年 月 日 年 月 日
交通事故協商簡單協議書15
甲方： XXXX身份證號： XXXX
乙方： XXXX身份證號： XXXX
事故原因：
XX 年XX月XX 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20xx年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16600元（大寫：壹萬陸仟伍佰元），包括先前已經支付的醫療費用24446。90元（大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的.，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式樣本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。� XXXX身份證號： XXXX
乙方簽字（手�。� XXXX身份證號： XXXX
XXX年 月X日
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