工傷私了協議書（精選16篇）
在不斷進步的社會中，用到協議的地方越來越多，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的工傷私了協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷私了協議書 1
甲方（單位）：___________________________
乙方（工人）：___________________________
乙方于________年________月________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________元（大寫：人民幣________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________元（大寫：________________）。
3、本協議簽訂后________日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：________________），余款人民幣________元（大寫：________________）于________付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的'一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的________%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的________%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式________份，甲乙雙方各執________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽章）：____________________乙方（簽章）：_______________________
聯系電話：______________________聯系電話：________________________
____________年__________月__________日____________年__________月__________日
工傷私了協議書 2
甲方：________
乙方：_________
甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費及生活費約________元由甲方承擔;
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。
四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。
五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。
六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的`其它損失。
七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。
九、雙方認為需要約定的其他事項：
1、_________
2、_________
十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
工傷私了協議書 3
____年月__日在____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來，去__北側水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內穿過，途經__段南側黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網片砸中，__受傷后，公司及時派人將其送入____診治，現基本恢復__于__年月中旬出院，現據____本人愿意經雙方協商，達成如下協議：
公司承擔______年____月____日~____年____月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養費共計______元合計：（大寫：______整）。
公司另外補助__的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計______（大寫：__元），____同意一次性處理，____領取一次性補助款后，自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約，離開施工現場回原籍自行進行補養及二次手術，日后同公司及勞務用工單位不在發生任何的'費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系，用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。
本協議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協議一式四份，勞務用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。
報______一份。
單位負責人簽字：
傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
________年____月____日
工傷私了協議書 4
甲方：__________有限公司，地址：_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：____________，住址：____________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的`情況下達成如下協議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：__________乙方(簽字按手模)：___________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
工傷私了協議書 5
甲方（用人單位）：＊＊＊市＊＊＊有限公司
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，
左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的'心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，根據《工傷保險條例》、《＊＊省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85％＊2100）1785×補助期限25個月＝44625元
生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________元。
乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
（簽章）：（乙方代表簽名）：
經辦人：身份證號：
工傷私了協議書 6
甲方（單位）：____小區項目部
乙方（工人）：________
身份證號：________
乙方于____年__月__日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的`和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。
經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。
甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
工傷私了協議書 7
甲方：___________________________
乙方：___________________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及________地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
（一）賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥__________元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
（二）付款期限
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付________年________月________日前付人民幣________元，余款人民幣________元于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：________________。
（三）甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
（四）自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利。
（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。
（六）本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
（七）違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的.________倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天________元）、公證費、律師費。
（八）以上條款雙方均自愿遵守。
（九）本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式________份，雙方各執________份。
甲方（簽章）：____________________乙方（簽章）：_______________________
聯系電話：______________________聯系電話：________________________
____________年__________月__________日____________年__________月__________日
工傷私了協議書 8
甲方（用人單位或老板）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。
4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協議的'簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷私了協議書 9
甲方：__________
乙方：__________
公司名：________
住所地為_______路_______號，法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。
3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的'一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。
九、違約責任
因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：________________乙方：________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
工傷私了協議書 10
甲方（用人單位）：
單位名稱：________________
法定代表人：________________
地址：________________
聯系電話：________________
乙方（受傷職工）：
姓名：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯系地址：________________
聯系電話：________________
鑒于乙方于______年______月______日在甲方工作過程中受傷，經治療后已基本康復。為妥善解決乙方工傷賠償事宜，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：
一、工傷事故概述
受傷時間：______年______月______日。
受傷地點：甲方工作場所。
受傷原因：________________。
受傷程度：經醫院診斷為________________。
二、賠償金額及支付方式
甲方一次性賠償乙方工傷賠償金人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
支付方式：甲方應在本協議簽訂之日起______日內，通過銀行轉賬的方式將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。
三、雙方的權利和義務
甲方的權利和義務
有權要求乙方提供相關醫療證明和資料。
按照本協議約定支付賠償金。
協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續（如有需要）。
乙方的權利和義務
有權獲得本協議約定的賠償金。
配合甲方辦理相關手續，提供必要的`協助和資料。
不得再以任何形式向甲方主張與本次工傷事故相關的其他賠償。
四、違約責任
若甲方未按照本協議約定支付賠償金，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
若乙方違反本協議約定，向甲方主張其他賠償或泄露本協議內容，應返還已獲得的賠償金，并向甲方支付賠償金總額的______%作為違約金。
五、協議的解除和終止
本協議履行完畢后，雙方的權利義務關系終止。
如有一方違反本協議約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的法律責任。
六、爭議解決
本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的勞動爭議仲裁機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟。
七、其他條款
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人（簽字）：________________
日期：______年______月______日
乙方（簽字）：________________
日期：______年______月______日
工傷私了協議書 11
甲方：________________
乙方：________________
乙方于______年______月______日在甲方工作期間發生工傷事故，經治療后現病情基本穩定。為妥善解決乙方工傷待遇等問題，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，達成以下協議：
一、工傷認定及勞動能力鑒定情況
工傷認定情況：經__________（工傷認定部門）認定為工傷。
勞動能力鑒定情況：經__________（勞動能力鑒定機構）鑒定為__________傷殘等級。
二、賠償項目及金額
一次性傷殘補助金：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
一次性工傷醫療補助金：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
一次性傷殘就業補助金：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
停工留薪期工資：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
護理費：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
醫療費、住院伙食補助費、交通費等：人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
以上各項賠償費用共計人民幣（大寫）__________元（小寫：￥__________元）。
三、支付方式及時間
甲方應在本協議簽訂之日起______日內，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。
四、雙方的權利和義務
甲方的權利和義務
按照本協議約定支付賠償款項。
協助乙方辦理工傷保險待遇申領等相關手續（如有需要）。
乙方的權利和義務
有權獲得本協議約定的賠償款項。
配合甲方辦理相關手續，提供必要的資料和證明。
不得再就本次工傷事故向甲方提出其他賠償要求。
五、違約責任
若甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的'______%向乙方支付違約金。
六、協議的生效和爭議解決
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
本協議履行過程中如發生爭議，雙方應協商解決；協商不成的，任何一方均可向勞動爭議仲裁機構申請仲裁，或向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、其他約定事項
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
日期：______年______月______日
乙方（簽字）：________________
日期：______年______月______日
工傷私了協議書 12
甲方（用人單位）：
單位名稱：________________
法定代表人：________________
地址：________________
聯系電話：________________
乙方（工傷職工）：
姓名：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
地址：________________
聯系電話：________________
甲乙雙方就乙方于______年______月______日在甲方工作時受傷一事，經友好協商，達成如下協議：
一、工傷事故經過
乙方在工作過程中，因__________原因受傷，經送醫治療，現已出院。
二、賠償事宜
甲方一次性支付乙方工傷賠償款人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
上述賠償款包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、護理費、營養費、交通費等與工傷相關的`所有費用。
三、支付方式及時間
甲方應在______年______月______日前，將賠償款全額支付至乙方指定的銀行賬戶。
四、雙方聲明與承諾
甲方聲明：已為乙方繳納工傷保險，本次賠償為雙方協商的一次性解決方案，甲方不再承擔其他任何責任。
乙方聲明：自愿接受本次賠償方案，放棄通過工傷認定、勞動仲裁、訴訟等方式主張其他權利。
五、違約責任
若甲方未按時支付賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
六、協議生效
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人（簽字）：________________
日期：______年______月______日
乙方（簽字）：________________
日期：______年______月______日
工傷私了協議書 13
甲方（用人單位）：
單位名稱：________________
法定代表人：________________
地址：________________
聯系電話：________________
乙方（受傷職工）：
姓名：________________
性別：________________
身份證號碼：________________
聯系地址：________________
聯系電話：________________
鑒于乙方于______年______月______日在甲方工作過程中受傷，經治療后傷情相對穩定。現甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就乙方工傷賠償事宜達成如下協議：
一、工傷事故概述
乙方于______年______月______日在甲方______（工作崗位）工作時，因______（事故原因）受傷。經______醫院診斷為：______（具體傷情）。
二、賠償金額及支付方式
經雙方協商一致，甲方一次性支付乙方工傷賠償款人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。該賠償款包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、護理費、住院伙食補助費、交通費、營養費等所有與工傷相關的賠償項目。
甲方應在本協議簽訂之日起______日內，將上述賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶：
開戶銀行：________________
賬戶名稱：________________
賬號：________________
三、雙方的權利與義務
乙方收到賠償款后，自愿放棄基于此次工傷事故向甲方主張其他任何賠償的權利，包括但不限于仲裁、訴訟等。
甲方支付賠償款后，不再承擔乙方因本次工傷事故產生的.任何費用和責任。
乙方應積極配合甲方辦理工傷保險理賠等相關手續，提供所需的相關證明材料。
四、違約責任
若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
五、協議的解除與變更
本協議一經簽訂，雙方均應嚴格履行。未經雙方協商一致，不得擅自變更或解除本協議。
六、爭議解決
本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、其他條款
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人（簽字）：________________
______年______月______日
乙方（簽字）：________________
______年______月______日
工傷私了協議書 14
甲方：________________
地址：________________
法定代表人：________________
乙方：________________
性別：________________
身份證號碼：________________
地址：________________
聯系電話：________________
乙方于______年______月______日在甲方工作期間受傷，經治療現已康復。就此次工傷事故，甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：
一、工傷認定及傷殘等級
雙方確認，乙方所受傷害經認定為工傷，傷殘等級為______級。
二、賠償項目及金額
一次性傷殘補助金：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
一次性工傷醫療補助金：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
一次性傷殘就業補助金：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
停工留薪期工資：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
護理費：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
住院伙食補助費：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
交通費：人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
以上各項賠償費用共計人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
三、支付方式
甲方應在本協議簽訂之日起______日內，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。
四、雙方聲明
甲方聲明：已為乙方繳納了工傷保險，本次賠償為在工傷保險賠償之外的額外賠償。
乙方聲明：對工傷賠償的相關法律法規及標準有充分的了解，自愿接受本協議約定的.賠償金額，并放棄其他任何形式的賠償請求。
五、違約責任
若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
六、協議生效
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
______年______月______日
乙方（簽字）：________________
______年______月______日
工傷私了協議書 15
甲方（用人單位）：
單位名稱：________________
法定代表人：________________
聯系地址：________________
聯系電話：________________
乙方（受傷員工）：
姓名：________________
性別：________________
身份證號碼：________________
聯系地址：________________
聯系電話：________________
一、工傷事故經過
年______月______日，乙方在甲方工作時因______原因受傷。經______醫院診斷為：。
二、賠償金額及支付方式
雙方協商確定，甲方一次性賠償乙方人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。
甲方應在______年______月______日前將上述賠償款支付至乙方以下銀行賬戶：
開戶銀行：________________
銀行賬號：________________
賬戶姓名：________________
三、________________
銀行賬號：________________
賬戶姓名：________________
三、雙方權利義務
乙方收到賠償款后，不再就此次工傷事故向甲方主張任何權利。
甲方支付賠償款后，不再承擔乙方因本次工傷產生的任何后續費用。
四、違約責任
若甲方未按時足額支付賠償款，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
五、協議生效與爭議解決
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
如雙方在履行本協議過程中發生爭議，應友好協商解決；協商不成的`，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人（簽字）：________________
______年______月______日
乙方（簽字）：________________
______年______月______日
工傷私了協議書 16
甲方（公司名稱）：
法定代表人：________________
地址：________________
聯系電話：________________
乙方（員工姓名）：
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯系地址：________________
聯系電話：________________
鑒于乙方于______年______月______日在甲方工作時受傷，為妥善解決乙方工傷賠償事宜，甲乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》《工傷保險條例》等相關法律法規，在平等協商、互諒互讓的基礎上，達成如下協議：
一、工傷事故概述
乙方在____________工作時，因____________受傷，經____________診斷為____________。
二、賠償金額及支付方式
雙方協商確定，甲方一次性賠償乙方工傷賠償費用共計人民幣（大寫）______元（小寫：￥______元）。
甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內，將賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶。
三、雙方權利義務
甲方權利義務
按照本協議約定支付賠償款項。
協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續（如有需要）。
乙方權利義務
配合甲方辦理相關手續。
收到賠償款項后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何權利。
四、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。
五、協議的解除與終止
本協議履行完畢后，雙方的'權利義務關系終止。
若因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議無法履行，雙方應協商解決。
六、爭議解決
本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
七、其他約定
本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：________________
法定代表人（簽字）：________________
日期：______年______月______日
乙方（簽字）：________________
日期：______年______月______日
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