民房承包合同范本

　　隨著人們法律意識的加強，合同的地位越來越不容忽視，簽訂合同可以明確雙方當事人的權(quán)利和義務(wù)。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的民房承包合同范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　民房承包合同 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為了確保本工程施工質(zhì)量、進度、安全、成本及其文明施工達標， 使甲、乙雙方共達雙贏，提高施工隊伍的管理水平和施工專業(yè)素質(zhì)，根據(jù)施工項目工程的實際情況，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、工程名稱：

　　二、方式承包：包工不包料。

　　三、承包范圍：地基與基礎(chǔ)工程、主體工程。各分項工程有：地基結(jié)構(gòu)(部分超深基礎(chǔ)、土質(zhì)換填)、混凝土(室內(nèi)設(shè)備基礎(chǔ)混凝土)、機械及人工回填土方、砌體砌筑、屋面保溫找坡層、屋面混凝土找平及女兒墻造型砌筑及混凝土澆筑、地下室地面墊層(無地下室時，結(jié)構(gòu)的一層地面地坪)、屬于建筑物的管溝及蓋板、地下室頂板及二層陽臺底保溫板鋪設(shè)、地下室外墻擠塑板粘貼、柱側(cè)面苯板保溫安裝、施工現(xiàn)場臨設(shè)、臨舍的搭建和拆除。注明：在施工期間不發(fā)生任何零工，凡圖紙上發(fā)生的土建工程項目均由乙方承包及材料的進場裝卸車，所有工程必須按相關(guān)技術(shù)規(guī)范進行施工。

　　四、 承包價格：

　　磚混結(jié)構(gòu)： 元/m2;

　　框架結(jié)構(gòu)： 元/m2;

　　廠房排架結(jié)構(gòu)： 元/m2;

　　五、 計算方法：工程量按設(shè)計圖紙的結(jié)構(gòu)面積計算，保留二位小數(shù)，單位：m2。注明：

　　①、如乙方不按合同約定的內(nèi)容履行，甲方將按合同總價的3%下浮費用;如出現(xiàn)不符合規(guī)范要求的和驗收不合格的工程量，均不計算其相應(yīng)面積，并按其價值雙倍扣出合同價款。甲方并可視情節(jié)輕重處罰。(不得低于5000元的罰款。)

　　②、乙方必須無條件聽從甲方在項目的技術(shù)員對質(zhì)量、安全、進度的要求，并在第一、二次施工放線時，乙方負責人必須參加，便于保護點位等，熟悉現(xiàn)場具體情況。否則甲方有權(quán)清乙方退場。被清退方退場結(jié)算按完成工作量的30%結(jié)算，其余任何費用由乙方自理。

　　③、材料管理：按材料的收發(fā)單執(zhí)行，丟失由乙方承擔(以費用說話)，發(fā)現(xiàn)浪費材料的，按項目制定的獎罰細則處罰。乙方應(yīng)積極配合項目技術(shù)員做好試件的制作、標志(即寫字)、收集、養(yǎng)生、送檢等工作。并不得使用不合格的材料。

　　六、 甲方責任：

　　1、甲方在乙方進場前，首先做好三通一平(水通、電通、路通、施工場地平整)，甲方提供給乙方臨時宿舍(不提供女士或夫妻宿舍)、規(guī)劃的施工現(xiàn)場平面圖，在工程施工期間甲方按施工進度及施工組織設(shè)計向乙方提供必須的建筑材料、機械設(shè)備及工具。施工現(xiàn)場布置圖由甲方向乙方提供一份，請按圖布置。工程施工生活區(qū)免費供給定量的水、電。工程施工期間甲方給乙方提供施工圖、變更及圖紙會審記錄一套，可供查閱(須存放在項目辦公室內(nèi))。項目部項目技術(shù)員配合和監(jiān)督檢查乙方組織施工。現(xiàn)場有一名項目專職安全員監(jiān)督各個工序的安全質(zhì)量、施工現(xiàn)場的文明施工情況。項目技術(shù)員主要負責整個工程的.施工工藝、施工成本、施工質(zhì)量、施工進度、施工現(xiàn)場控制管理工作，并協(xié)助乙方放線、抄平工作。項目的材料保管員負責配合乙方，向乙方發(fā)放原材料，并做好記錄。甲方負責按合同約定的內(nèi)容向乙方支付費用。

　　2、施工現(xiàn)場臨時用水：甲方按施工組織設(shè)計平面圖布置。如遇特殊情況，由乙方報告，甲方審核，甲方根據(jù)施工實際情況認為切實可行的，由甲方派水工負責安裝，乙方使用及負責管理。

　　3、施工現(xiàn)場臨時用電：甲方按施工組織設(shè)計平面布置圖布置，如有特殊情況須追加或變更，由乙方報告，甲方審核，甲方根據(jù)施工實際情況認為切實可行的，由甲方派電工負責安裝，乙方使用及負責管理。

　　4、甲方對乙方在施工期間負責定期檢查驗收施工質(zhì)量，并于每周星期一、三、五下午19:30召開例會。參加人員：項目管理人員及各工種工序的班組長等負責人，會議主要議題是每日的施工進度、質(zhì)量、安全、文明施工等方面現(xiàn)場管理中存在的問題，要明確責任，落實到班組，若有問題限期整改，發(fā)現(xiàn)問題要及時解決，并擬定明、后天的作業(yè)計劃，寫出會議記錄，并保存好。無故不參加者每人次處罰100元。

　　5、甲方負責對乙方的新工人進行教育，分階段有針對性的對乙方各工種工序進行施工技術(shù)安全教育。

　　6、甲方負責在單位工程按合同約定的內(nèi)容、工期、質(zhì)量，乙方施工完后給乙方核算工程量。

　　七、乙方責任：

　　1、乙方接到甲方通知后，按要求在1日內(nèi)進場，乙方進場后按甲方指定的地點，結(jié)合施工組織設(shè)計平面圖進行搭建臨時設(shè)施、臨舍等。

　　2、乙方接到施工設(shè)計圖紙后，應(yīng)配備一名有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)知識和技能的人員，認真對圖紙熟悉，了解設(shè)計意圖，并在一周內(nèi)做好材料用量計劃表，上報甲方項目技術(shù)員審核，不得虛報漏報，如因虛報漏報造成的經(jīng)濟責任由乙方承擔，乙方可根據(jù)施工的進展情況分階段分批次進行計劃。計劃上報項目部時間必須提前2~3天，應(yīng)留出采購的時間，不得造成停工待料，影響工期。

　　3、甲方的材料進場后,乙方負責按指定的地點卸車、堆放(或擺放)，必須按規(guī)格、品種堆放整齊。

　　4、甲方材料進場后,乙方負責按指定的地點卸車、堆放(或擺放)，并配合項目材料員對可回收材料數(shù)量的清點及簽收工作，在日后的使用中，發(fā)現(xiàn)浪費材料的行為，按項目制定的處罰細則處罰。

　　5、工程完工后材料退場，乙方配合甲方項目材料員退場，負責裝車及出庫材料的清點工作和出庫單的簽收工作。

　　6、在工程施工階段

　　①、按圖施工，不得私自更改設(shè)計圖紙，若發(fā)現(xiàn)問題及時向項目技術(shù)員提出，得到解決方案后再繼續(xù)施工。

　　②、施工的材料不得浪費，認真做好工完場地清，施工配料嚴格按要求的重量比例(施工配合比通知單)進行，現(xiàn)場每天施工完后不得出現(xiàn)剩余砂漿等原材料，發(fā)現(xiàn)浪費材料的按項目制定的獎罰細則處罰。

　　③、施工機具要管理好：乙方使用的機械設(shè)備(如攪拌機)等，在每次用完后必須清理干凈，不得出現(xiàn)殘留砂漿和混凝土等，定期或不定時的保養(yǎng)加油，對手推車及相應(yīng)的工具每天施工完后應(yīng)在指定的地點沖洗干凈，并擺放整齊。在使用前檢查是否須加氣、加油，完好無損后才可以使用。

　　④、每一階段的隨機檢查(安全、質(zhì)量的)及質(zhì)量驗收，班組長和班組技術(shù)骨干必須參加，要了解情況。

　　⑤、施工機械由乙方負責派專人操作。要自行看護好。

　　⑥、磚、砌塊、預(yù)制構(gòu)件等進場后，必須擺放整齊，不得出現(xiàn)野蠻施工，材料損耗超過施工要求之外的由乙方承擔。

　　⑦、混凝土澆筑后，乙方設(shè)專人養(yǎng)護混凝土，砼養(yǎng)護時間不得少于3天，每天灑水不得少于4次。養(yǎng)護不到位，但未造成質(zhì)量事故的每次罰款100元，造成質(zhì)量事故的，乙方全部負責，甲方不替乙方承擔任何責任。

　　⑧、不得向硬防護、水平防護丟棄雜物，建筑垃圾按指定地點堆放。

　　⑨、乙方遵守甲方的水電管理制度，凡超額用量由乙方負擔。

　　⑩、乙方每周一、三、五19：30分，無正當理由拒絕參加甲方的例會，每人次處罰100元。并要積極配合其他承包施工隊開展工作。

　　⑾、不得使用電爐子、電暖氣和電熱水器，用液化汽做燃料，做飯、燒水，如果發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，甲方除沒收其用具外，還進行罰款處理，每次500元。

　　八、安全責任與義務(wù)

　　1、乙方進場后如實對進場的所有工人登記，并提供各個施工人員的身份證和上崗證復(fù)印件給甲方建檔。進場工人不得有未滿18歲的及精神病人、孕嬰、老人等。

　　2、進場的工人定時參加項目組織的安全教育會議及安全施工技術(shù)交底。

　　3、班組長、特殊工種(電焊工、機械操作手、起重工、架子工、模板工)必須與項目部簽定安全生產(chǎn)目標責任書。

　　4、進場的工人不得違章作業(yè)，不得酒后施工。遵守項目部相關(guān)的安全規(guī)章制度，乙方如出現(xiàn)違章作業(yè)、酒后施工或不遵守項目規(guī)章制度而造成的后果，其責任由乙方承擔，并甲方有權(quán)另將按情節(jié)輕重予以500~20____元的經(jīng)濟處罰。但不論任何一方人員，若酒后上崗，任何人均有權(quán)向項目技術(shù)員或項目負責人反映此事。

　　5、機械設(shè)備設(shè)專人操作、保養(yǎng)和管理，非機械手，嚴禁違章操作，如有違章造成的后果，責任由乙方承擔。非專業(yè)電工未經(jīng)甲方同意或施工平面圖未含的線路，屬私拉亂接電線，造成的安全責任由乙方承擔。

　　6、高空作業(yè)(距地高度≥2米的)必須戴好安全帽，系好安全帶，不得違章操作，否則每違章一次未造成事故者甲方有權(quán)予以500~5000元的經(jīng)濟處罰，造成事故的一切經(jīng)濟責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。若發(fā)現(xiàn)有偷盜行為的人員及班組，處以最少5000元及以上的罰款，情節(jié)惡劣的上報當?shù)毓�安派出所�?/p>

　　7、乙方應(yīng)負責≧250mmⅹ250mm的各類洞口預(yù)留，詳見施工圖紙等。

　　8、甲方在施工過程中只提供橫縱外墻各一條軸線控制線，其他軸線及門窗洞口線均由乙方負責，項目技術(shù)員配合，并由項目技術(shù)員檢查，復(fù)檢。

　　9、食堂炊事員、大師傅要有健康證，上崗證，并做到持證上崗。

　　九、工程設(shè)計變更

　　合同價款一經(jīng)確定，原則上不再變動。但設(shè)計變更又必須進行，按具體工程的變更文件進行其施工變更，工程量的增減按照原有合同價款不變動的原則，不增加也不減少。(對乙方計算工程量也相應(yīng)的不動)。

　　十、工期：按照項目的進度計劃表執(zhí)行。具體日期：_月_日至_月_日。

　　十一、工程質(zhì)量、安全：合格工程。(質(zhì)保金按8%計，區(qū)分工種計入與不計入)，質(zhì)量評定按國家標準及行業(yè)標準執(zhí)行。無任何安全事故發(fā)生。

　　十二、工程量結(jié)算

　　乙方按合同約定的內(nèi)容施工完后，甲方須負責及時按合同約定的內(nèi)容結(jié)算，具體結(jié)算辦法按前述的計算方法執(zhí)行(注：結(jié)構(gòu)面積ⅹ約定單價―材料超額損耗價值―罰款=總產(chǎn)值)進行結(jié)算，質(zhì)保金按8%的總產(chǎn)值進行計算。

　　十三、付款方式：

　　①、乙方進場后，甲方根據(jù)實際情況支付給乙方生活費，主體工程完工，經(jīng)現(xiàn)場項目技術(shù)員驗收合格后，由項目技術(shù)員簽字認可，出具工程量結(jié)算單結(jié)算，甲方依據(jù)工程量結(jié)算單按產(chǎn)值支付合同價款的 %的費用，單位工程驗收合格，審計結(jié)算完畢后15日內(nèi)支付合同價款的 %。質(zhì)保期(二年)滿后無質(zhì)

　　量問題一星期內(nèi)支付給質(zhì)保金，全部付清。

　　②、乙方必須持工程量結(jié)算單結(jié)算，乙方持該單于每周的一、三、五上午來甲方辦公室審核，取得各主管簽字后予以支付該單所列費用。

　　十四、違約責任

　　甲、乙雙方必須落實合同約定的各項責任與義務(wù)，乙方在材料進場后必須在項目安排的地方堆放，材料丟失由乙方負責，損耗不記，其他一次性材料按預(yù)算定額供給(超出自理)。建筑材料和商砼、砌塊、砂、砂漿浪費，甲方將采取加倍罰款(包括鋼筋、水泥等主要材料)。此項為保護已有的材料，乙方應(yīng)加強成品保護意識，樹立成品保護思想。工期按合同約定的內(nèi)容進行，提前一天獎勵5000元，拖后一天罰款5000元;工程質(zhì)量必須按合同約定的內(nèi)容執(zhí)行，如未經(jīng)項目技術(shù)員認可，甲方不予支付費用;安全事項按合同約定的內(nèi)容及項目安全生產(chǎn)目標責任書約定的內(nèi)容執(zhí)行。凡因施工隊人員對施工項目造成的一切經(jīng)濟損失，均由乙方承擔，費用支付時一律從費用中扣出。

　　十五、補充條款

　　乙方不得擅自帶領(lǐng)民工跑到除甲方以外的第三方辦公室訴說，要求付款。如監(jiān)理辦公室或建設(shè)單位的辦公室等，這樣，在他們的要求下，甲方會給你付款，但違反了本合同第十二條付款方式的約定，鑒于此，甲方在付款時將按每人頭扣罰20____元，作為違約處罰。

　　本合同一式兩份，甲、乙方各存一份，均為正本。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　年 月 日

　　民房承包合同 篇2

　　甲方：______中學

　　乙方：______(家庭住址：______，身份證號：______)

　　甲方將學校師生食堂的勞務(wù)工作承包給乙方，雙方達成并簽訂如下合同條款：

　　一、甲方的職責和義務(wù)

　　1、負責對乙方的工作進行全面檢查、監(jiān)督、管理和培訓(xùn)。

　　2、向乙方人員帶給宿舍和滿足烹飪務(wù)必的設(shè)施設(shè)備及用品。

　　3、帶給安全合格的食材。

　　4、在每月20日前向乙方支付上月勞務(wù)費。

　　二、乙方的職責和義務(wù)

　　1、按照烹飪工作要求，自行招聘思想好、身體心理健康、品行端正、作風正派、富有愛心、熱愛烹飪工作、熱情大方、初中以上文化水平、烹飪技術(shù)好的人員從事餐飲工作。

　　2、對所聘人員進行培訓(xùn)和全面管理，負責員工的安全。

　　3、與學校食堂管理人員共同制訂飯菜譜，負責擬訂原材料采購單，及時按需填寫原材料領(lǐng)用單。按照食品衛(wèi)生標準加工烹飪菜譜所列的菜肴及主食。

　　4、按規(guī)定做好食品留樣、餐具洗消并做好記錄。負責餐飲樓操作間及室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生。

　　5、按學校規(guī)定的時間售飯。服務(wù)周到，熱情大方。保證售飯刷卡，滿足全體師生的就餐需求。完成學校安排的臨時性工作。

　　6、工作人員務(wù)必遵守甲方的各項管理制度，服從甲方的管理，務(wù)必嚴格執(zhí)行《食品安全法》等有關(guān)法律法規(guī)，遵守學校《食堂食品衛(wèi)生安全管理制度》。

　　三、其他約定

　　1、乙方完成合同規(guī)定的勞務(wù)工作，甲方每月付給乙方勞務(wù)費(含保險費)貳萬捌仟元整(28000元)。一年按9、5月計算，計貳拾陸萬陸仟元整(266000元)。此費用中已包含乙方及其聘用人員的各種保險費用。

　　2、招聘工作人員不得少于18人。每少一人將扣發(fā)壹仟貳佰元(1200元)勞務(wù)費。

　　3、所有員工的勞動關(guān)系隸屬乙方，薪金由乙方支付，不與甲方直接發(fā)生勞資關(guān)系。乙方及其招聘的'所有工作人員的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、意外保險等各種保險，全部由乙方負責，甲方不承擔職責。

　　4、乙方人員工作期間應(yīng)認真做好防火、防盜及機械操作安全工作。若出現(xiàn)安全事故，由乙方承擔一切經(jīng)濟和法律職責。如給甲方造成損失的，按實際損失賠償。

　　5、乙方在飯菜制作過程中未按照衛(wèi)生標準操作(如制作熟食的刀或菜板與制作生食的刀或菜板混用等行為)，造成師生發(fā)生食源性疾病的，由乙方承擔全部職責。

　　6、乙方及其員工出現(xiàn)違紀違規(guī)行為者，按照《______中學食堂從業(yè)人員違紀違規(guī)處罰規(guī)定》執(zhí)行。

　　7、本合同履行過程中，甲方根據(jù)乙方的工作狀況，能夠隨時解除合同;如乙方因故不能繼續(xù)履行合同時，應(yīng)當提前兩個月通知甲方，否則，乙方應(yīng)當賠償給甲方造成的損失。

　　8、合同期限為一年，從_____年__月__日起至_____年__月__日止。

　　四、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　法人代表：____________

　　____________年______月______日

　　____________年______月______日

　　民房承包合同 篇3

　　發(fā)包單位： (簡稱)甲方：

　　承包單位： (簡稱)乙方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝承包合同條例》、《勞動法》、甲方【管理手冊】的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，甲方同意將工程以勞務(wù)方式承包給乙方，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商一致，特約定以下協(xié)議條款以便共同遵守執(zhí)行。

　　一、工程概況：

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　結(jié)構(gòu)形式：

　　工程建筑面積：

　　合同價款：暫定 元。

　　二、承包范圍：

　　1、主體范圍：混凝土澆筑工程、鋼筋工程、模板工程、砌筑工程、腳手架工程、抹灰工程、屋面防水工程、裝修裝飾工程。

　　2、機械工具：塔吊、攪拌機、調(diào)直機、切斷機、彎曲機、電焊機、小型工具、電源線、混凝土泵、管線、布料機。

　　三、清包價款：按施工圖紙及計算規(guī)范所計算的面積×每㎡單價。

　　四、合同工期：開竣工日期： 年 月 日至 年 月 日。

　　五、質(zhì)量要求：

　　1、首先滿足設(shè)計要求及施工操作規(guī)程。

　　2、確保每道工序質(zhì)量檢驗交接，并有工序交接記錄。

　　3、做好隱蔽工程施工，及時做好隱蔽工程施工中記錄。

　　4、工程的主體結(jié)構(gòu)及裝修裝飾施工應(yīng)符合國家質(zhì)量驗收規(guī)范和評定標準要求。

　　六、安全生產(chǎn)：

　　1、嚴格執(zhí)行建筑工程安全施工操作規(guī)程及各項規(guī)章制度。

　　2、自行做好人員進場的安全教育工作，并提出明確安全要求落實到每個人身上，保證人身安全可靠，特殊工種持證上崗。

　　3、每道工序要有安全交底交接記錄，如施工中違反安全操作規(guī)定，發(fā)生傷亡事故責任自負、費用自理。

　　4、設(shè)專職安全員，負責整個工程施工的安全管理，并做好安全內(nèi)業(yè)資料。

　　七、文明施工：

　　1、施工中清包方必須按省市相關(guān)文明施工要求組織施工。

　　2、現(xiàn)場圍擋、辦公室、職工宿舍都必須按相關(guān)要求搭設(shè)及布置。

　　3、施工中一定要做到文明施工，做到工完料凈場地清。

　　4、施工中對落地灰各種廢料要做到隨施工隨清理，做到長料長用短料短用，不得發(fā)生浪費現(xiàn)象。

　　八、材料要求：

　　1、雙方所使用的材料必須按照設(shè)計要求和規(guī)范的要求采購并提供產(chǎn)品合格證。

　　2、使用的材料種類、規(guī)格、型號、使用的部位必須符合設(shè)計圖紙要求，甲方監(jiān)理、總包方有權(quán)檢查，如查出與設(shè)計不符嚴禁使用，損失自負。

　　3、所使用材料按定額消耗量計算，超出部分清包方自負。

　　九、現(xiàn)場管理：

　　1、服從總包方的統(tǒng)一管理指揮，按總包方編制的施工組織計劃及工程進度計劃組織施工。

　　2、按要求配齊該項目相關(guān)管理人員并持證上崗。

　　3、遵守總包方制定的現(xiàn)場管理規(guī)章制度，遵紀守法合法經(jīng)營。

　　4、與總包方密切配合，確保工程施工順利進行。

　　5、雙方必須履行遵守施工現(xiàn)場各自的責任義務(wù)，并做好文明施工工作。

　　十、雙方責任：

　　1、雙方合同簽訂后，不經(jīng)雙方同意任何一方不得隨意變更或解除合同，如雙方不經(jīng)任何一方同意，單方解除合同，因而影響的施工計劃，造成的經(jīng)濟損失由解除合同方負責。

　　2、施工過程中，由于清包方的工程質(zhì)量不符合驗收標準，達不到合格標準且不能滿足使用功能質(zhì)量，總包方有權(quán)終止合同。

　　3、施工中所需的各相關(guān)工程技術(shù)資料均由清包方按要求編制報總包方統(tǒng)一整理歸檔。

　　十一、合同價款支付：

　　1、清包方墊付施工至地上四層平口總包方按清包方實際完成工程量的70%支付工程款。

　　2、四層以上按每月形象進度，總包方按清包方實際完成工程量的'70%支付工程款。

　　3、二次結(jié)構(gòu)裝修階段按每月形象進度，總包方按清包方實際完成工程量的70%支付工程款。

　　4、具備竣工驗收條件，總包方付給清包方合同總價的85%，竣工驗收后按總包方與發(fā)包方簽訂的大合同條款執(zhí)行。

　　十二、工程主體結(jié)構(gòu)驗收：驗收以《關(guān)于基本建設(shè)項目驗收暫行規(guī)定》、《工程質(zhì)量驗收規(guī)范》、建筑工程質(zhì)量檢驗評定標準》及施工圖紙說明書、施工技術(shù)文件等依據(jù)。

　　十三、合同生效：

　　1、本合同簽訂后雙方簽字加蓋雙方公章之日起生效，工程完工驗收符合要求結(jié)清工程款后終止。

　　2、本合同簽訂后雙方如需提出修改時，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議，作為本合同的補充合同，補充合同與本合同具有同等的法律效應(yīng)。

　　3、本合同如發(fā)生糾紛時，當事人雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成可向所在地合同仲裁委員會申請或向人民法院起訴。

　　十四、本合同一式伍份，報一份公司備案，總包方、清包方各執(zhí)貳份。

　　總包方： 分包方：

　　住所： 住所：

　　身份證號： 身份證號：

　　法定人代表： 法定人代表：

　　委托人代理人： 委托人代理人：

　　電話： 電話：

　　年 月 日

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