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祖先留下房屋協(xié)議書

時(shí)間:2023-11-30 15:50:27 曉怡 其他協(xié)議書 我要投稿
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祖先留下房屋協(xié)議書(通用10篇)

  在學(xué)習(xí)、工作生活中,協(xié)議書起到的作用越來越大,簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢?以下是小編整理的祖先留下房屋協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

祖先留下房屋協(xié)議書(通用10篇)

  祖先留下房屋協(xié)議書 1

  本協(xié)議由以下各方當(dāng)事人于____年____月____日在________簽訂:

  甲方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  乙方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  丙方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  丁方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  戊方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  己方:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  見證人:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  乙、丙、丁、戊、己方為甲方子女,為了促進(jìn)家庭成員間的和睦相處,進(jìn)一步明確家庭之間的相互權(quán)利和義務(wù),避免其家庭成員間無謂的紛爭(zhēng),現(xiàn)根據(jù)家庭房產(chǎn)的實(shí)際情況,并經(jīng)各方共同協(xié)商,現(xiàn)對(duì)家庭房產(chǎn)提出如下分割協(xié)議,以便家庭成員共遵守。

  一、家庭現(xiàn)有房產(chǎn)情況

  1、位于____________房屋。

  2、目前,此房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)所屬證明及土地使用權(quán)均屬甲方名字,各方依法對(duì)其房產(chǎn)進(jìn)行較為合情、合理、合法的分割。

  二、房產(chǎn)分割的具體實(shí)施方法

  1、位于其居住及房產(chǎn)權(quán)歸________所有。

  2、因辦理產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移等事項(xiàng)而產(chǎn)生的.一切費(fèi)用由________承擔(dān)。

  三、相關(guān)事宜

  (一)上述房產(chǎn)分割后,為了確保老人居住有保障,安度其晚年,便于幸福地生活并不受任何影響,現(xiàn)有相關(guān)事宜,商定如下:

  1、房產(chǎn)分割后,上述房產(chǎn)供甲方無償居住和使用,直到終身。

  2、房產(chǎn)分割后,如遇房屋拆遷產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用,均歸所有,其他各方不享受經(jīng)濟(jì)互補(bǔ)問題。

  3、隨著時(shí)間的推移,甲方的贍養(yǎng)問題,要按照國(guó)家的有關(guān)法律規(guī)定和社會(huì)公德,各方應(yīng)履行自己應(yīng)盡的義務(wù)。

  四、所有由履行本協(xié)議有關(guān)的事務(wù)所產(chǎn)生的糾紛,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能達(dá)成一致意見,則通過法律訴訟程序在甲方所在地人民法院解決。

  五、本協(xié)議一經(jīng)簽字后即時(shí)生效,任何一方均不得以任何理由更改本協(xié)議。

  六、本協(xié)議各自均已經(jīng)看過無異議。本協(xié)議書一式六份,由甲、乙、丙、丁、戊、己方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________(簽字)

  乙方:____________(簽字)

  丙方:____________(簽字)

  丁方:____________(簽字)

  戊方:____________(簽字)

  己方:____________(簽字)

  見證人:____________(簽字)

  祖先留下房屋協(xié)議書 2

  第一協(xié)議人:___(你的姓名),男,__年__月__日生,現(xiàn)住市______區(qū)_______街_____號(hào)。身份證號(hào)______________工作單位:___

  聯(lián)系電話:________

  第二協(xié)議人:___(你弟的姓名),男,__年__月__日生,現(xiàn)住市______區(qū)_______街___號(hào)。身份證號(hào)_________________工作單位:___

  聯(lián)系電話:________

  本協(xié)議標(biāo)的房產(chǎn)為:坐落在北京市________區(qū)_______街______號(hào)(中國(guó)社科院)房產(chǎn)一處,產(chǎn)權(quán)證書號(hào)________________________

  本標(biāo)的房產(chǎn)現(xiàn)所有權(quán)登記人________________________。

  第一協(xié)議人與第二協(xié)議人是同胞兄弟,現(xiàn)標(biāo)的房產(chǎn)權(quán)人___的兒子,依照我國(guó)繼承有關(guān)法規(guī),兩位協(xié)議人共同享有繼承標(biāo)的房產(chǎn)之權(quán)益,經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成內(nèi)部有償轉(zhuǎn)讓協(xié)議如下:

  一、對(duì)于標(biāo)的房產(chǎn),第一協(xié)議人和第二協(xié)議人獨(dú)自完全繼承,雙方各擁有50%的產(chǎn)權(quán),雙方約定于此協(xié)議簽定后__月(或日)之內(nèi)到公證處辦理繼承公證和房產(chǎn)過戶手續(xù)。

  二、關(guān)于辦理遺產(chǎn)公證和過戶相關(guān)手續(xù)過程中向有關(guān)部門繳納的.所有稅費(fèi)由兩人平均分擔(dān)。

  三、違約責(zé)任,如一方違約,需支付守約方房產(chǎn)價(jià)款__%的違約金(最好不超過房產(chǎn)總價(jià)的30%)。

  四、如果標(biāo)的房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)或者繼承權(quán)益出現(xiàn)本協(xié)議以外糾紛,所造成的損失由兩位協(xié)議人平均攤。

  五、本協(xié)議自雙方簽字后生效,一式兩份,雙方各持一份。

  第一協(xié)議人:(簽名)

  __年_月__日

  簽約地:_________

  第二協(xié)議人:(簽名)

  __年_月__日

  簽約地:_________

  祖先留下房屋協(xié)議書 3

  被繼承人:__________,身份證號(hào)碼:___________________________________。

  甲方(被繼承人之母):__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號(hào)碼:__________,住址:__________,聯(lián)系電話:__________。

  乙方(被繼承人之妻):__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號(hào)碼:__________,住址:__________,聯(lián)系電話:__________。

  丙方(被繼承人之子):__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號(hào)碼:__________,住址:__________,聯(lián)系電話:__________。

  鑒于被繼承人已故,名下留有房屋兩套。具體財(cái)產(chǎn)信息為:__________

  房產(chǎn)一:__________

  地址:__________,

  產(chǎn)權(quán)證號(hào):__________,

  面積:__________;

  房產(chǎn)二:__________

  地址:__________,

  產(chǎn)權(quán)證號(hào):__________,

  面積:__________。

  經(jīng)各繼承人的平等協(xié)商,自愿達(dá)成遺產(chǎn)協(xié)議如下:__________

  一、繼承人甲、乙方自愿放棄對(duì)上述遺產(chǎn)所享有的繼承權(quán)。

  二、以上兩套房屋所有權(quán)由被繼承人之子丙方全部繼承。

  三、房屋所有權(quán)自本協(xié)議公證后歸丙方所有,待可以辦理房屋所有權(quán)變更登記的條件達(dá)成的時(shí)候,甲方和乙方應(yīng)當(dāng)無條件協(xié)助丙方辦理變更登記到丙方名下,辦理房屋所有權(quán)變更登記所需費(fèi)用由方承擔(dān),丙方有權(quán)對(duì)以上房屋進(jìn)行占有、使用、收益和處分。

  四、各方認(rèn)可本協(xié)議公證后立即生效,未辦理房屋所有權(quán)變更登記不影響本協(xié)議的效力。

  五、各方承諾對(duì)本協(xié)議的`字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

  六、本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,各方應(yīng)協(xié)商解決,若協(xié)商不成,任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  七、本協(xié)議一式肆份,各方各執(zhí)壹份,一份送至公證處辦理公證,各份均具同等法律效力。

  甲方(簽字并捺印):__________

  _____年_____月_____日

  乙方(簽字并捺印):__________

  _____年_____月_____日

  丙方(簽字并捺印):__________

  _____年_____月_____日

  祖先留下房屋協(xié)議書 4

  甲方姓名:

  性別:

  出生日期:

  身份證號(hào)碼:

  乙方姓名:

  性別:

  出生日期:

  身份證號(hào)碼:

  為維護(hù)友好的房屋產(chǎn)權(quán)共有關(guān)系順利履行,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,依據(jù)《物權(quán)法》,訂立如下共有人協(xié)議,以便雙方共同遵守。

  鑒于上述甲乙雙方共同出資人民幣_(tái)_元(大寫)佰拾萬仟佰拾元整(出資比例甲占、乙占),購(gòu)買座落于__市__縣__街__小區(qū)__房__樓__單元__室(__室__廳__平米,車庫(kù)__平米)的房屋及其附屬設(shè)施一處,該房屋所有權(quán)為甲乙雙方共同擁有,二人共同擁有該處房屋的經(jīng)營(yíng)、管理、居住、出租、使用的權(quán)利。

  雙方在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上,就共有產(chǎn)權(quán)房屋的經(jīng)營(yíng)、管理、居住、出租、使用等相關(guān)事宜,達(dá)成以下協(xié)議:

  一、雙方在共有產(chǎn)權(quán)房屋沒有對(duì)外出租或者產(chǎn)權(quán)人一方在此經(jīng)營(yíng)、居住,由經(jīng)營(yíng)方或居住方,承擔(dān)共有產(chǎn)權(quán)房屋的水費(fèi)、電費(fèi)、煤氣、包燒費(fèi)、物業(yè)費(fèi)等經(jīng)營(yíng)或居住所產(chǎn)生的費(fèi)用。產(chǎn)權(quán)人一方在共有產(chǎn)權(quán)房屋單獨(dú)經(jīng)營(yíng),應(yīng)給付另一方產(chǎn)權(quán)人相關(guān)費(fèi)用,費(fèi)用由雙方協(xié)商,具體給付金額、給付時(shí)間、給付方式,應(yīng)單獨(dú)訂立協(xié)議。

  二、共有房屋產(chǎn)權(quán)人,共同擁有在此處房產(chǎn)居住的權(quán)利,產(chǎn)生費(fèi)用由雙方共同承擔(dān),居住房間由雙方協(xié)商。如一方產(chǎn)權(quán)人在此處居住,應(yīng)承擔(dān)房屋居住時(shí)的維修、裝修費(fèi)用,如對(duì)外出租或共同經(jīng)營(yíng),需要裝修或改造,應(yīng)由雙方共同出資,出資比例各占50%。

  三、共有房屋產(chǎn)權(quán)人共同擁有此處房產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)、管理權(quán),共有產(chǎn)權(quán)房屋對(duì)外出租,所得收益分配,按照購(gòu)買房屋出資比例,各得50%。任何一方產(chǎn)權(quán)人,不得將共有產(chǎn)權(quán)房屋擅自出租或私自無償讓第三人居住、使用。

  四、如共有產(chǎn)權(quán)房屋轉(zhuǎn)讓,須經(jīng)房屋共有產(chǎn)權(quán)人雙方同意,并共同簽字后,方可處置,所得收益各50%,房屋產(chǎn)權(quán)人一方擁有優(yōu)先購(gòu)買權(quán),如經(jīng)協(xié)商,房屋共有產(chǎn)權(quán)人一方全資收購(gòu)此房產(chǎn),應(yīng)按照收購(gòu)時(shí)間的市場(chǎng)評(píng)估價(jià)格出資購(gòu)買,雙方有義務(wù)共同辦理轉(zhuǎn)讓等相關(guān)手續(xù)。共有房屋產(chǎn)權(quán)證件,由共有房屋產(chǎn)權(quán)人(姓名:__)代為保管,保管人不得私自將共有房屋進(jìn)行抵押、轉(zhuǎn)讓等損害另一方產(chǎn)權(quán)人利益的事情。

  五、在共有產(chǎn)權(quán)房屋經(jīng)營(yíng)、出租中,共有房屋產(chǎn)權(quán)人一方對(duì)外簽訂的出租合同,應(yīng)視為有效,對(duì)外簽訂合同一方,有義務(wù)將房屋出租時(shí)間、價(jià)格收益等情況,通報(bào)另一房屋共有產(chǎn)權(quán)人,并將房屋出租費(fèi)用的50%,給付另一共有房屋產(chǎn)權(quán)人。如共有產(chǎn)權(quán)房屋在經(jīng)營(yíng)、出租過程中,房屋共有產(chǎn)權(quán)人一方在外地、國(guó)外或需共同辦理相關(guān)手續(xù)時(shí),不能及時(shí)趕回,為避免利益損失,雙方共有房屋產(chǎn)權(quán)人任何一方,可以書面委托第三人代為辦理,委托第三人代理的法律文書,簽訂的協(xié)議,應(yīng)視為房屋共有產(chǎn)權(quán)人的`真實(shí)意思表示。

  六、房屋共有產(chǎn)權(quán)人的法定繼承人,擁有對(duì)此處共有房產(chǎn)的繼承權(quán),共有房屋產(chǎn)權(quán)人任何一方如發(fā)生意外,一方房屋共有產(chǎn)權(quán)人有義務(wù)協(xié)助另一方房屋共有產(chǎn)權(quán)人,辦理共有房屋的產(chǎn)權(quán)過戶、繼承等相關(guān)手續(xù),此訂立的協(xié)議繼續(xù)發(fā)生法律效率,不影響此協(xié)議的繼續(xù)有效執(zhí)

  七、共有房屋產(chǎn)權(quán)人如一方在此經(jīng)營(yíng)、居住,另一方不在此經(jīng)營(yíng)、居住,任何一方產(chǎn)權(quán)人不得將共有產(chǎn)權(quán)房屋擅自出租或無償讓第三人居住、使用,必須經(jīng)共有房屋產(chǎn)權(quán)人雙方協(xié)商同意方可。

  七、共有產(chǎn)權(quán)房屋爭(zhēng)議解決方式:如在共有產(chǎn)權(quán)房屋經(jīng)營(yíng)、居住、出租、轉(zhuǎn)讓過程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成,可以向房屋所在地人民法院起訴。

  因甲方特殊原因不能辦理房產(chǎn)證姓名登記手續(xù),房產(chǎn)證及土地使用證只能由乙方姓名登記,故立此協(xié)議。房屋及配套設(shè)施全部歸甲乙雙方共同擁有。該協(xié)議一式兩份,共兩頁(yè),七條。雙方產(chǎn)權(quán)人簽字有效,協(xié)議自雙方共有產(chǎn)權(quán)。房屋人簽字之日起生效,協(xié)議一經(jīng)簽訂,終身有效。

  房屋產(chǎn)權(quán)共有人簽字:

  甲方(簽名或蓋章)

  乙方(簽名或蓋章)

  見證人簽字:

  身份證號(hào)碼:

  見證人簽字:

  身份證號(hào)碼:

  簽訂日期:

  _____年____月____日

  祖先留下房屋協(xié)議書 5

  甲方:________

  乙方:________

  甲方___(以下簡(jiǎn)稱甲方),乙方___(以下簡(jiǎn)稱乙方),經(jīng)協(xié)商自愿離婚,現(xiàn)對(duì)婚后所購(gòu)房產(chǎn)物業(yè)的分割達(dá)成以下協(xié)議。

  一、所購(gòu)房產(chǎn)物業(yè)詳細(xì)情況

  1、甲乙雙方于20__年10月購(gòu)進(jìn)位于地理位置:(地址________)(以下簡(jiǎn)稱該房屋)一套。

  2、該房屋在購(gòu)買時(shí)由乙方出資人民幣:___萬元(大寫人民幣:___萬元)作首期及其他費(fèi)用部分支出,其次由甲乙雙方向(銀行)營(yíng)業(yè)部按揭貨款購(gòu)買,貸款金額為人民幣:___萬元正(大寫人民幣:拾萬);截止至20__年_月,甲乙雙方尚欠___(銀行)___分行營(yíng)業(yè)部貸款金額為人民幣:__萬元(大寫人民幣:拾萬元)。

  二、房產(chǎn)分割詳情

  1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,該房產(chǎn)物業(yè)所有權(quán)歸乙方所有,由乙方于20__年_月__日負(fù)責(zé)償還___(銀行)___人民幣:___萬元(大寫人民幣:拾萬元)貸款。

  2、自20__年_月__日起,該房屋歸乙方所有,期間甲方需根據(jù)乙方的.要求無條件主動(dòng)配合乙方辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)。

  三、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,乙方就該房屋一事,在甲方協(xié)助乙方辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)后__日內(nèi)給予甲方人民幣:___萬元(大寫人民幣:___萬元)的補(bǔ)償金。

  四、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,自辦理完成該房屋的產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)后辦理離婚手續(xù)。

  五、其他

  1、甲乙雙方必須自覺遵守本協(xié)議規(guī)定,如甲方違約,需給予乙方賠償人民幣:___萬元(大寫人民幣:___萬元)的首期費(fèi)用及乙方已還貸款金額人民幣_(tái)__萬元(大寫人民幣:拾萬元),合共人民幣:__萬元(大寫人民幣:拾萬元)。

  2、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽定之日起正式生效。如遇未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,其他補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具同等法律效力。

  甲方(簽章):________

  乙方(簽章):________

  見證方:________

  ________年________月________日

  祖先留下房屋協(xié)議書 6

  甲方:________

  乙方:________

  甲、乙兩方共同在_______土地一宗,為明確雙方該宗土地面積及使用中的'權(quán)利義務(wù),特簽訂本協(xié)議:

  1、甲、乙雙方一致確認(rèn),雙方共同受讓的位于___土地一宗,面積共計(jì)____平方米,四至分別為:東至:___;西至:___;南至:___;北至:___。雙方一致同意現(xiàn)將上述土地登記于___名下,現(xiàn)已取得了由___國(guó)土資源局頒發(fā)的___第___號(hào)《土地使用權(quán)證》。

  2、雙方一致同意該宗土地甲、乙共有,雙方占地的具體方位按分割線,詳見附圖為準(zhǔn)。

  3、雙方應(yīng)誠(chéng)實(shí)諾守本協(xié)議各項(xiàng)條款,未盡事宜可另行達(dá)成書面協(xié)議。若因履行本協(xié)議發(fā)生糾紛各方應(yīng)協(xié)商解決。

  4、本協(xié)議一式二份,甲、乙各持一份,自雙方簽字之日起生效。

  協(xié)議人:________

  日期:__年__月__日

  祖先留下房屋協(xié)議書 7

  甲方:______________

  乙方:_______________

  _______________鎮(zhèn)_______________村_______________,因兄弟均已成家立業(yè),為了家庭生活的方便,經(jīng)全家人員協(xié)商同意,決定分割父母留下的房產(chǎn),F(xiàn)經(jīng)甲乙雙方同意訂立如下分房協(xié)議:

  一、住房分割:原戶有住房一幢,門牌號(hào)_______________號(hào)座北朝南,磚混結(jié)構(gòu),占地面積__________平方米,建筑面積__________平方米,共上下兩層,第一層歸甲方所有,第二層歸乙方所有。另有廚房一間,石木結(jié)構(gòu),占地面積__________余平方米,甲乙方雙方各分__________%。

  二、從簽訂此協(xié)議起,甲乙兩人每月給父母生活零花錢__________元,若生病治療的費(fèi)用另外各按__________%給付。

  三、尊重父母的.意愿,父母兩人各在甲乙兩人輪流居住一年,從元月一日起至當(dāng)年12月31日止,甲乙雙方均不得有遺棄或虐待老人的不孝行為。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字后生效,不得反悔。

  甲方:______________

  乙方:_______________

  協(xié)議人:______________

  日期:______年_______月______日

  祖先留下房屋協(xié)議書 8

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  身份證號(hào):_______________

  身份證號(hào):_______________

  甲乙雙方父母現(xiàn)留有三套房產(chǎn),經(jīng)雙方共同有好協(xié)商,將所建房產(chǎn)歸屬自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、根據(jù)雙方自愿約定,將________小區(qū)兩套房產(chǎn)分給甲方;學(xué)府三道街房產(chǎn)分給乙方。

  二、本協(xié)議內(nèi)容由甲乙雙方認(rèn)真閱讀并理解和認(rèn)可,系真實(shí)的意思表示。

  三、本協(xié)議一式叁份,由甲乙雙方及證明人各執(zhí)一份,本協(xié)議自甲乙雙方及證明人簽字(蓋章)之日起生效。

  甲方(簽章):_______________

  乙方(簽章):_______________

  證明人(簽章):_______________

  ________年________月________日

  祖先留下房屋協(xié)議書 9

  甲方:

  身份證號(hào):

  乙方:

  身份證號(hào):

  甲乙雙方父母現(xiàn)留有三套房產(chǎn),經(jīng)雙方共同有好協(xié)商,將所建房產(chǎn)歸屬自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、 根據(jù)雙方自愿約定,將保健路、電表廠康寧小區(qū)兩套房產(chǎn)分給 甲方;學(xué)府三道街房產(chǎn)分給乙方。

  二、 本協(xié)議內(nèi)容由甲乙雙方認(rèn)真閱讀并理解和認(rèn)可,系真實(shí)的意思 表示。

  三、 本協(xié)議一式叁份,由甲乙雙方及證明人各執(zhí)一份,本協(xié)議自甲 乙雙方及證明人簽字(蓋章)之日起生效。

  甲方(簽章):

  乙方(簽章):

  證明人(簽章):

  年 月 日

  祖先留下房屋協(xié)議書 10

  甲方:姓名:(哥哥)

  乙方:姓名:(弟弟)

  甲方與乙方系親兄弟關(guān)系,父母于年過世,留下一間瓦房,該房屋與堂叔共用一面承重墻,堂叔于年月拆除舊房,建設(shè)新房,房屋被迫拆除。該宅基地為兄弟雙方共有,經(jīng)過甲乙雙方共同協(xié)商,決定在該宅基地上共同修建房屋,現(xiàn)就房屋修建方式及分割事宜達(dá)成以下協(xié)議:

  一、基本情況:宅基地位于,長(zhǎng)米,寬米,總面積㎡。

  二、建設(shè)方式:兄弟雙方共同修建地基及牛欄層,由甲方出資,乙方出力參與建設(shè),地基修建滿足5層樓高建設(shè)要求。

  三、分割方式:甲方全額出資建設(shè)第一層,享有全部使用權(quán),乙方享有公用樓梯使用權(quán);乙方全額出資建設(shè)第二、三、四層,享有全部使用權(quán)。甲方與乙方共同享有牛欄層使用權(quán),各占50%;共同享有屋頂樓面陽臺(tái)使用權(quán),各占50%。

  四、建設(shè)時(shí)間:甲方需于年月建設(shè)完成,方便乙方施工,乙方視具體情況安排建設(shè)時(shí)間,但爭(zhēng)取于年月前建設(shè)完成,便于雙方共同使用屋頂樓面陽臺(tái)。

  五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,本經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。未盡事宜,雙方可再協(xié)商補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議同等本協(xié)議有效。

  甲方:_________

  乙方:__________

  身份證號(hào):____________________

  身份證號(hào):___________________

  電話號(hào)碼:_________________

  電話號(hào)碼:______________________

  日期:__________

  日期:___________

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