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住院結算委托書范本
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里，很多事情都會用到委托書委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編整理的住院結算委托書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
住院結算委托書1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的'簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：日期：______年____月____日受委托人簽名：日期：______年____月____日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
住院結算委托書2
委托人：
受托人：xx敬老院
委托事項：
委托人委托受托人全權負責辦理院民在xx敬老院入住期間時就醫(yī)、住院、手術等一切手續(xù)，并負責代簽醫(yī)院的相關告知書等相關文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無關。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關系：
聯(lián)系電話：
時間：______年____月____日
受托人：xx敬老院
加蓋公章
時間：______年____月____日
院民：
本人簽字（指紋）
時間：______年____月____日
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