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住院結(jié)算委托書范本
如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里，很多事情都會(huì)用到委托書委托書的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編整理的住院結(jié)算委托書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
住院結(jié)算委托書1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的'簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印：日期：______年____月____日受委托人簽名：日期：______年____月____日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
住院結(jié)算委托書2
委托人：
受托人：xx敬老院
委托事項(xiàng)：
委托人委托受托人全權(quán)負(fù)責(zé)辦理院民在xx敬老院入住期間時(shí)就醫(yī)、住院、手術(shù)等一切手續(xù)，并負(fù)責(zé)代簽醫(yī)院的相關(guān)告知書等相關(guān)文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無關(guān)。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關(guān)系：
聯(lián)系電話：
時(shí)間：______年____月____日
受托人：xx敬老院
加蓋公章
時(shí)間：______年____月____日
院民：
本人簽字（指紋）
時(shí)間：______年____月____日
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