糾紛協議書（精選15篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂協議書是提高經濟效益的手段。大家知道協議書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的糾紛協議書，歡迎大家分享。

　　糾紛協議書 1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　鑒于甲方與_________就貸款合同、抵押合同及保證書一案發生糾紛，甲方擬向_________提起訴訟和／或仲裁（下稱“該案件”），并需聘請律師代理，為此甲乙雙方就甲方聘請乙方代理訴訟和／或仲裁事宜達成以下協議：

　　第一條甲方在此就甲方與_________的貸款合同、抵押合同及保證書糾紛一案，委托乙方指派其律師擔任該案件訴訟和／或仲裁及執行的代理人，但有關承認、放棄、變更訴訟請求和／或仲裁請求，進行和解，提起上訴等事項，必須經甲方對乙方另外出具書面的特別授權。

　　第二條乙方接受甲方在上述第一條中所作的委托，指派_________律師和／或_________律師作為甲方有關該案件的訴訟和／或仲裁代理人。

　　第三條甲、乙雙方同意，甲方將就乙方代理該案件所提供的法律服務向乙方支付本協議第四條規定金額的律師費，此外乙方就代理該案件所發生的實際開銷應另由甲方據實支付。上述實際開銷包括乙方發生的與該案相關的電話費、傳真費、復印費、中國國內的差旅費、交通費及其他雜費，但乙方律師往返新加坡與甲方討論案情收集證據的差旅費由乙方自行承擔。

　　第四條甲方根據上述第三條之規定所應支付的律師費及實際開銷應按以下規定向乙方支付：

　　4.1首期律師費為_________美元，應由甲方在本協議簽訂之日起五日內支付給乙方。

　　4.2第二期律師費為_________美元，應由甲方在該訴訟的第一審訴訟審結（包括由第一審法院作出判決、調解書）后，或者在仲裁機構作出仲裁裁決后立即支付給乙方。

　　4.3第三期律師費為_________美元，應由甲方在向法院申請執行該案件的判決書或調解書或仲裁裁決書并得到法院立案后立即支付給乙方。

　　4.4第四期律師費為甲方在該案件中要求被告或被申請人償還之貸款本金和利息（包括逾期利息）的1％。在該案件的'判決書、調解書或仲裁裁決書被履行或被執行完畢后，或者在甲方以債轉股、債務抵銷、抵押物或其他財產折價受讓、用其他抵押物或擔保替代等方式或以其他類似方式完成了該案件請求金額的債務重組或全部或部分受償后，甲方應立即將該第四期律師費支付給乙方。

　　4.5乙方就代理該案件所發生的實際開銷，應由甲方隨時憑乙方的要求補償給乙方。

　　第五條甲方根據上述第四條規定應向乙方支付的款項，應由甲方付至乙方書面通知的銀行帳戶。

　　第六條本合同自甲乙雙方簽訂時起生效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　糾紛協議書 2

　　甲方：周__，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：___縣___鄉___村___村民組

　　乙方：周___，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：___縣___鄉___村___村民組

　　協議事由：農歷二〇xx年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計： 元。

　　二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。

　　三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。

　　四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　調解人：

　　年 月 日

　　糾紛協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協議第二條約定的.款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

　　五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）： 乙方（簽名）：

　　代表簽字：

　　年 月 日

　　糾紛協議書 4

　　甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

　　乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于 年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于 年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的'與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　丙方：

　　丁方 ：

　　見證人（簽字）

　　簽約日期： 年 月 日

　　簽約地點：

　　糾紛協議書 5

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____

　　與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）

　　甲、乙雙方就患者__________（身份證號碼：_____）

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、（簡述治療經過）______________________________。

　　2、（患者的現狀）___________________________________

　　3、（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________。

　　4、如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

　　5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的'上述權利。

　　6、補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

　　7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：（簽字）（患者本人）

　　（患者父母）

　　（患者配偶）

　　（患者所有子女）

　　（委托代理人）

　　_____年__月__日

　　糾紛協議書 6

　　醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________

　　調解機構：__________

　　患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協議地點：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的.原則，根據《處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)

　　第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構(代表人署名)：

　　醫方代表人簽字：_____

　　醫方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年月日

　　糾紛協議書 7

　　甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務所 律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:

　　⑴___________

　　⑵___________。

　　住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的.一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

　　糾紛協議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及其他法律法規規定，在自愿平等基礎上，上述雙方經充分協商，達成協議條款如下，共同遵守：

　　一、雙方確認：雙方協商一致提前解除勞動合同，終止雙方勞動權利與義務。

　　二、經協商，甲方同意支付經濟補償金 ￥元正（大寫：人民幣 ）,另解除勞動關系前20xx年10月工資將于20xx年11月發工資之日時轉入乙方銀行卡，乙方完全認同并接受;甲方同意在本調解協議書生效當日，一次性將經濟補償金以現金支付給乙方。乙方收取上述款項時，出具收據予以確認。

　　三、乙方確認已清楚了解《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規的有關規定，也確認已清楚了解乙方解除勞動關系甲方應該或者可能承擔的'待遇給付責任。

　　四、乙方在收到甲方上述待遇款項后，甲、乙雙方終止勞動關系，終結社會保險關系，并自愿放棄雙方勞動關系存續期間的所有待遇及權利（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方勞動關系存續期間所有權利義務終結（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方不存在任何勞動爭議，日后雙方互不追究對方任何經濟及法律責任，決不反悔。乙方承諾不得以任何理由和任何方式向甲方主張權利。

　　五、雙方應對本協議的內容及締約過程保密，除法律另有規定外，未經各方事先一致書面同意，本協議任何一方不得將與本協議相關的任何信息泄露給第三方，不得作出有損甲方的言行。

　　六、本協議一式貳份，雙方各執壹份，自雙方蓋章或者簽字之日起生效，均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方（簽名并指模）：

　　代表人（簽名）：

　　日期：20xx年11月01日

　　糾紛協議書 9

　　甲方：________市__________制衣廠

　　乙方：_______有限公司_______商場

　　甲方系“______________”（第25類）注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現甲乙雙方經友好協商，達成協議如下：

　　1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的'賠償款。

　　2.乙方保證在協議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為。

　　3.甲方承諾在本協議生效后，不再追究乙方在本協議生效前的侵犯“_______”注冊商標專用權的責任（含訴訟、媒體曝光等）。

　　4.若乙方在本協議生效后，繼續從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為，甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。

　　5.本協議由杭州市中級人民法院出具調解書，經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執行。

　　6.本協議一式貳份，甲乙各執壹份。

　　甲方：______________ 乙方：______________

　　時間：______________ 時間：______________

　　糾紛協議書 10

　　_______________（下稱甲方）

　　_______________（下稱乙方）

　　_______________訴_______________建筑安裝工程合同糾紛一案，在______區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于____________年______月______日送達。調解協議規定乙方欠甲方___款__________元，于____________年______月______日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息；雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　（一）甲方同意變更______區人民法院（________）___法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方___款____________元，于_______________年______月______日前一次付清的`決定。

　　（二）乙方于_______________年______月______日前，付款____________；于_______________年______月______日付款____________元。

　　（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　（四）本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：________（公章）乙方：_________（公章）

　　法定代表人：_________（章）法定代表人：_________（章）

　　____________年______月______日

　　糾紛協議書 11

　　甲方：_______________住所地：_______________法定代表人：_______________

　　乙方：_______________住所地：_______________法定代表人：_____________

　　丙方（保證人）：_______________

　　甲、乙方之間的擔保追償權糾紛一案已由______市中級人民法院受理，現甲、乙、丙三方經友好協商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協議，以資遵守：

　　一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金___萬元和利息、追償費用等合計______萬元；鑒于該金額中的利息僅計算至______年8月7日，之后仍以原定月利率18%計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：

　　1、乙方于______年_____月____日前，向甲方支付___萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業基本銀行賬戶。

　　2、乙方于______年_____月____日前向甲方支付___萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。

　　3、乙方于______年_____月____日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的'所有財產保全措施。

　　4、乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的還款期限均已屆滿外，乙方還應支付違約金50萬元。

　　二、丙方自愿共同為乙方履行該協議各項義務提供連帶保證。

　　三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任；必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執行。

　　四、本案案件受理費___元、訴訟保全費___元由甲乙雙方平均分擔。

　　五、本和解協議一式四份，各方各執一份，人民法院留存一份，自首期___萬元還款到甲方賬戶之日起生效。

　　甲方：_______________法定代表人：_______________日期：_____________

　　乙方：_______________法定代表人：_______________日期：_____________

　　丙方：_______________法定代表人：_______________日期：_____________

　　糾紛協議書 12

　　甲方：___________，男，漢族，(戴__之配偶)身份證號：__________

　　乙方：___________，男，漢族，(袁__之配偶)身份證號：__________

　　20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁__________不慎將戴__________華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：__________乙方：__________

　　日期：__________日期：__________

　　糾紛協議書 13

　　甲方：__________男，_____年_____月_____日(農歷)出生。

　　乙方：__________男，_____年_____月_____日(農歷)出生。

　　甲、乙雙方經平等協商，自愿就土地代耕，達成協議如下：

　　一、甲方自愿將自己家庭承包經營的廟仙鄉項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即_____年__月31日至20____年__月31日止。

　　二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協議簽訂時一次性由乙方付清甲方。

　　三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的.三畝七分田復耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農業稅及三稅提成由甲方負責交納。

　　四、如若合同到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的費用，別無其它費用)。

　　五、乙方塘埂外圍不得栽樹。

　　六、本協議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年4月27日

　　糾紛協議書 14

　　甲方：__________

　　法定代表人：__________

　　乙方：__________

　　法定代表人：__________

　　甲、乙雙方就工程承攬合同糾紛一事，在誠實信用、公平自愿、協商一致的原則下，就該糾紛涉及的款項支付事宜達成以下協議：

　　第一條甲乙雙方共簽訂三次標識系統合同書，標的額分別為工程款__________萬元、__________萬元、__________萬元(已支付現金__________萬元整)，共計人民幣__________萬元整，其中由于乙方工程的質量問題，現經甲乙雙方協商一致，工程總額一次性結算價為人民幣__________萬元整。

　　第二條甲方將位于__市__國際小區5號樓2單元703號房屋(詳見置換協議)交付給乙方，房屋總價值為__________元。房屋具體交付時間由乙方書面通知甲方，甲方協助乙方辦理相關房屋手續，但費用由乙方自行承擔，同時乙方向甲方出具收據。

　　第三條對于第二條所涉及的房屋，甲方一次性辦至乙方北京__文化傳播有限公司名下，簽訂購房合同后此房不予退換。如遇特殊情況乙方需變更房屋戶主，須經甲方同意，并按規定乙方向甲方交納相應費用(簽定電子合同和已經開具購房發票的不能更名)。

　　第四條對于置換房屋后剩余款額__________元，由甲方負責開發的位于泰山東路北、靈港路西、七號路東的“__美地雙子星商業開發項目”中的房產來支付，價格為項目開盤價來確定相應面積的房產，工程款與房產總價差額處理采用多退少補的方式解決。

　　第五條甲方完成相關協助事項后，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。

　　第六條甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所涉及的'對案件事實的意見，不得在其后的訴訟中作為對甲方不利的證據。

　　第七條本協議作為解決雙方糾紛的最終解決手段，自本協議達成之日起，雙方不得再因該糾紛追究責任。

　　第八條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________乙方：__________

　　授權代表簽字：__________授權代表簽字：__________

　　糾紛協議書 15

　　甲方：_____________，男，住址__________________。

　　乙方：____________，男，住址__________________。

　　茲有乙方原分責任田一塊，與甲方在分配、管種上發生糾紛，經與雙方協商達成以下協議：

　　一、乙方土地位置，該土地位于原試量棉花廠北邊，東鄰試高鄉鎮公路沿，南鄰原生產隊小路，西鄰：______、北鄰：______、南北長：______米、東西寬：______米。

　　二、甲方土地位置：東鄰______。西鄰______。北鄰______。原宅基______。南鄰______。南北長______米，東西寬______米。

　　三、經甲、乙雙方協商自愿調換，互不找補土地及財物。

　　四、自本協議生效之日起，原生產隊分給乙方的兩塊地，即：本協議第一條標明的土地及鹿新運河北沿一塊土地三畝（東鄰______、西鄰______。）的'土地使用、所有權歸丁建偉所有，其它人不得干涉。

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效，且具有法律效力，

　　任何一方不得違約，否則，違約方承擔一切經濟及法律責任。

　　六、本協議一式兩份，雙方各存一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　監證人：____________

　　______年______月______日

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