辦低保申請書15篇

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書在現實生活中使用廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編為大家收集的辦低保申請書，歡迎閱讀與收藏。

辦低保申請書1

　　本人XX，男，61歲，是XX村委二村人，家中有四人。XX年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的孫子，還有兒子的一些債務。長孫XX，現讀三年級，二孫XX，現讀四年級。

　　老兩口是普通的.農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保戶家庭，為盼！

　　申請人：XX

　　申請日期：XX

辦低保申請書2

尊敬的各位領導：

　　我叫xx，x市x鎮x村x組人，xx年x月出生，現年x歲。家境貧寒，小學時便中途輟學;孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級(見殘疾證書);自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業生產和家庭收入。

　　我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，x年x月方良緣喜結，此時早過而立，年以三十六七。妻xx，生于xx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級(見殘疾證書)，務農困難，劃算欠缺，更難就業，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

　　x年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。

　　值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地感謝關懷過我家的各級政府領導。

　　進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的`日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現在x縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要x千元，農業生產成本x千x百元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元(已經被照顧了)，總共家庭開支達到x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

　　現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常高興。于是寂靜斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，像我家伸出援助之手!

此致

敬禮!

辦低保申請書3

　　尊敬的領導：

　　我是蓮湖社區瓦塘組居民，家中現有三口人，經濟條件非常困難，八十多歲高齡的奶奶，年過花甲的母親都已經喪失了勞動能力，而我才剛剛從學校畢業，家人世代農民，父親于XX年因病去世，父親的離去給了全家以致命的.打擊，同時也截斷了家中全部經濟來源，當時我還是在校學生，兩年來與母親相依為命，在親朋好友的關照下，依靠國家良好的政策，貸款完成了學業。

　　原以為我完成學業以后能夠為家庭分擔經濟壓力，讓困難有所好轉，然而畢業正好遇到金融危機的影響，很多單位紛）紛裁員，作為農民家庭的應屆畢業生，我沒有任何高的要求，任勞任怨，依然處處碰壁，現在在一家單位的一線工作，還只是一個臨時工，每個月領取一點微薄的工資。，艱難維持全家生計。今年上半年，母親因病住院，手術費耗用了兩萬多，至今仍未痊愈，讓原本就負債累累的家庭更是債臺高筑。

　　然而黨和國家給了我們農民希望，科學發展觀以人為本的政策，讓農民有了更多發展的空間，同時也給了我們家庭困難的農民光明和希望，感激之下向領導同志呈上補助申請，希望能夠得到領導同志的核實和批準。

　　特此

　　敬禮！

　　申請人：×××

　　×××年××月××日

辦低保申請書4

　　我叫___，女，現年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。我感嘆人生的不公，命運的悲苦。在我風華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的'勇氣。稀里糊涂的混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”。在我不能動時，只好寄居在侄兒家，依賴侄兒生存。我不敢昧著良心說侄兒侄媳不給我溫暖，難免有點磕磕碰碰，難免有點冷遇，這些我可以忍氣吞聲地接受，誰叫我無兒無女無親人呢？我常常抱怨老天不把我接走。它偏偏要折磨我這苦命之人活著，尤其是看到現時侄兒家不景氣，更是撕心裂肺。侄媳體弱多病沒有工作，侄孫讀大學費用又高，侄兒還有一個80多歲的老娘健在。僅靠侄兒一點微薄的工資維持這么大的一個家庭。我雖然年高，但我還沒有很糊涂，我知道侄兒負責累累。侄兒是個讀書之人，也許是受著中國傳統的仁義道德的熏陶，沒有拋棄我。左鄰右舍及一些好心之人跟我說，黨和政府有好政策，像我這樣的人完全可以享受“低保”，勸我寫個申請。萬般無奈，我只好請人代為寫個申請，叫人替我代辦。

　　我相信有關領導及經辦人定能發點慈悲之心，帶著一點憐憫之意，接受一個無兒無女無依無靠的孤寡老人的請求。批準我“享受低保待遇”。涕淚感激。特此申請。

此致

敬禮!

　　申請人：___

　　__年__月__日

辦低保申請書5

xx：

　　本人xx，男，61歲，是xxxx村委二村人，家中有四人。xx年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的`孫子，還有兒子的一些債務。長孫xx，現讀三年級，二孫xx，現讀四年級。

　　老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保戶家庭，為盼！

xxx

　　x年x月x日

辦低保申請書6

　　本人xxx，x，xx歲，是xx鄉xx村xx屯人，家中有四口人。妻子xxx，生性忠厚，經常手腳麻木，行動遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現在更是需要調養，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費用為其補血。本人要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心。為拉扯大兩個兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鄉民政辦申請為低保戶家庭，為盼!

　　申請人：

　　農村低保保障待遇以家庭為單位由戶主提出申請，申請人必須同時具備下列條件：

　　1、擁有當地農業戶籍并在當地常住；

　　2、共同生活的家庭成員申請前12個月家庭年人均純收入低于當地農村低保保障標準;家庭經濟狀況不能維持基本生活需要，財產狀況、實際生活水平與基本生活常年困難家庭狀況相符。共同生活的家庭成員是指具有法定贍養、扶養、撫養關系并共同居住、共同生活的所有家庭成員。

　　家庭經濟狀況整體不符合申請資格條件，但家庭年人均純收入在當地農村低保保障標準150%以內的，其家庭中已成年的喪失勞動能力的重殘人員或喪失勞動能力的患重大疾病人員，可以分戶獨立提出申請。

　　農村低保申請人家庭，按共同生活的家庭成員申報和核定家庭人口：

　　1、戶籍遷出但尚在校就讀的學生;雖然擁有非農業戶籍但在當地農村常住并共同生活的家庭成員;其他經縣級以上人民政府民政部門認定應當計入的家庭成員，納入共同生活家庭人口計算；

　　2、在監獄、勞動教養場所內服刑、勞動教養的人員，不納入共同生活的家庭人口計算；

　　3、外出務工半年以上的家庭成員，不納入共同生活的家庭人口計算，但應按規定申報和核算收入。

　　有下列情形之一的家庭和人員，原則上不能享受農村低保保障待遇：

　　1、家庭成員有勞動能力、無正當理由拒絕勞動，撂荒承包土地、山林、水塘等，或無正當理由拒絕參加有關部門組織的就業培訓、農業科技培訓和勞務輸出的.；

　　2、拒絕配合入戶調查或隱瞞家庭真實收入(包括非穩定性隱蔽收入)或轉移、放棄個人資產的；

　　3、法定贍養(撫養、扶養)義務人有贍養(撫養、扶養)能力的；

　　4、超過家庭經濟承受能力購買高檔非生活必需品或長期高消費的；

　　5、家庭財產狀況明顯不符合保障條件、實際生活水平超過當地農村低保保障標準的；

　　6、因賭博、吸毒等導致家庭實際生活水平低于當地農村低保保障標準，經教育仍不改正的；

　　7、其他經縣級以上人民政府民政部門認定不能享受農村低保保障待遇的。

　　申請人：___

　　申請日期：

辦低保申請書7

尊敬的領導：

　　本人xx，男，61歲，是xxx村委二村人，家中有四人。x年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的.孫子，還有兒子的一些債務。長孫xx，現讀三年級，二孫xx，現讀四年級。

　　老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保戶家庭，為盼!

申請人：xx

申請日期：

辦低保申請書8

xx：

　　我叫xx，xx市xx鎮xx村xx組人，xxx年x月出生，現年xx歲。家境貧寒，小學時便中途輟學；孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級（見殘疾證書）；自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業生產和家庭收入。

　　我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結，此時早過而立，年以三十六七。妻xx，生于xx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級（見殘疾證書），務農困難，劃算欠缺，更難就業，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

　　xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的'身體能否支撐……常常愁眉不展。

　　值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地感謝關懷過我家的各級政府領導。

　　進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現在xx縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要x千元，農業生產成本x千x百元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元（已經被照顧了），總共家庭開支達到x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

　　現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常高興。于是寂靜斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，像我家伸出援助之手！

此致

敬禮！

xxx

　　x年x月x日

辦低保申請書9

xx：

　　具申請人xxx系xx組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子xxx，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的.身上，xx年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子xxx讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

　　故申請被評為農村家庭低保戶。

xxx

　　x年x月x日

辦低保申請書10

　　您好!我是_鎮_合作社_村的一個農民，名叫_，是個奔60的人了。在過去的漫長歲月里，我咬著牙根、噙著淚水一直過著貧窮拮據落魄潦倒的生活，循規蹈矩，安守本分，從沒有向別人向社會乞求過施舍和幫助。然而時至今日，年邁老態的我實在無法再繼續維系今后的家庭生活了，因為：

　　一、身窩半間屋，手無賺錢技

　　年輕時，家庭貧困，要照顧兄弟姐妹，沒有讀過書,是個連小學都沒上幾天的文盲，總是要照顧兄弟姐妹，因此耽誤了自己的終身大事，一直沒有娶到媳婦，父母也為此只分給我一間破舊低矮潮濕的磚瓦房，春來紛下雨，冬來總進風。我孤單只影、煢煢一身蜷縮在家徒四壁的屋里，痛苦和淚水、驚惶和無助、失落和悲傷、不幸和歧視伴隨著我走過了我最為悲涼的歲月。從到農業合作社再到包干到戶，農民都是靠雙手勤干糊口，不講究技能。因此我也一直沒有學到一項賺錢的`本領，在那個年代，我勉強還可以安然過活。但，隨著社會的不斷進步，對人的技能要求也日益提高，像我這樣老態龍鐘毫無技能的人來講注定是社會的棄兒，難以在社會立足，也只有一輩子靠那三分地的收入來度日子，真是悲催啊!

　　二、疾病終纏身，厄運紛踏至

　　雖然說“天有陰晴月缺，人有夕旦禍福。”但我好像只有月缺和禍至，總是三天隔五來病，厄運紛踏而至。1999年在村的木廠工作時，由于機械發生故障，不幸被機械鋸斷了左手的手指，喪失了正常的勞作能力;接著大腿又無端腫痛腐爛，要做植皮手術,走不了路，起不了床，在醫院足足住了半年，花光用盡了我本想用來建房子娶媳婦的積蓄，出院后,我成了“殘廢”，手指沒了,走路也一拐一拐的，不能工作，我為有靠撿垃圾廢品的收入來維持生活。日子苦不堪言，生活苦不堪言啊!

　　三、臨老抱女養，家無半點糧

　　上天不都憐惜苦難的人嗎?__年我在朋友的介紹下娶到了現在的妻子黃桂英，我雖然身患疾病，身無分文，窮蛋一個，但她還是堅持要和我度過余生，我感激得熱淚盈眶，生活也燃起了希望和信心，累贅也好負擔也罷，我發誓再苦再累也要照顧好這個多病虛弱不能干重活的女人，并且合法領養了一個被父母遺棄的女嬰。因此我勤勞耕作，節衣縮食，用心經營這個隨時都會消亡的家庭。女兒要上學，我要看病，妻子也經常不是胃痛、脊椎痛就是關節炎、盆腔炎，靠我一人之力，簡直就是杯水車薪。所以我總是含著淚水，黑著臉皮向親戚朋友東借西湊過日子。女兒現在都十多歲了，還和我們擠在同一張床上睡覺，逢年過節，想加點魚肉，買件御寒的新衣，都成了難以企及的奢望，那種凄涼真的痛徹心扉，心如刀絞。

　　四、心灰身如死，遂求解我荒

　　我的心在劇痛在滴血，我一家三口就蜷縮在這間破舊低矮潮濕的磚瓦房里，任憑寒冬冷雨從四面八方無情襲擊和蹂躪，我在指責責備自己無能的同時，我的心也在真誠地向各位領導呼叫：在我們一家自強自立的同時，依然需要社會的關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我們一家雪中送碳，伸出援助之手，解燃眉之急。我相信在這個“以人為本”的和諧社會，黨的惠民政策一定會向我們這些弱勢群體傾斜，我的低保申請也會得到批準，那我們將不勝感激。

　　最后，祝各位領導身體健康，工作順利，家庭幸福.我們一家一定會以踏實的行動，感恩的品質，文明的形象來報答社會，感謝各位領導的幫忙。謝謝您們了!

此致

敬禮

　　申請人：_

　　_年_月_日

辦低保申請書11

　　具申請人____系___組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子____，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的.身上，__年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子____讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

　　故申請被評為農村家庭低保戶。

辦低保申請書12

　　銅梁縣大廟鎮大獅村村委：

　　我叫侯大洪，大獅村七社社員，男，1968年9月26日出生，漢族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子侯鑫，僅有19歲，因身患重病不得不離開了學校，在重慶西南醫院動了兩次手術，前后住院長達三個多月，如今雖出院，但身體相當虛弱，還不時到大廟醫院輸液，生活極為不便，還得靠年老的.婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了車禍，在重慶大坪醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾（左腳短且細小），一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今40多歲的人，本來是身強力壯干事業的最佳時期，本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀！眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存？不敢想象，不堪設想！

　　更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重擔都落到了我妻子夏慶淑的頭上。就拿照顧我們三個來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢？

　　不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了最大的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情，批準為荷！

　　特此

　　敬禮！

　　申請人：×××

　　×××年××月××日

辦低保申請書13

　　尊敬的領導：

　　你好！我叫XXX，居住XX市XXXX。女兒現在成都上大二，每年一萬余元的學費是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學期還有沒有有錢送他們上學。前一陣子，我找了一份幫小區掃地的300元/月的`工作，當時非常高興，可當聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養，下有尚未成人的兒女要撫養，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。

　　幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！

　　特此

　　敬禮！

　　申請人：×××

　　×××年××月××日

辦低保申請書14

xx村委員會：

　　具申請人xx系xx組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子xx，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，x年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的`身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子xx讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

　　故申請被評為農村家庭低保戶。

辦低保申請書15

　　我叫xxx，x，xx歲，x族，終身務農，現居xx鄉xxx村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現在老病纏身，胃病、關節炎時時困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因為早期的`單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。致使我現在生活非常拮據，醫藥費、生活費更是沒有保障。為此，我特向政府申請農村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導 批準!

此致

敬禮!

申請人：___

　　__年__月__日

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