鏟車租賃合同范本（通用10篇）

　　隨著人們法律意識的加強，合同的地位越來越不容忽視，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那么大家知道合同的格式嗎？以下是小編整理的鏟車租賃合同范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　鏟車租賃合同 1

　　承租方： (以下簡稱甲方)

　　出租方： (以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及有關規定，為明確設備租賃雙方的權利義務，甲方根據工程需要，租賃乙方施工機械，經甲乙雙方友好協商，就租賃機械設備事宜簽訂協議如下，以便共同遵守。

　　一、車 型：

　　二、租賃使用地點：

　　三、租用期限： 年 月 日至 年 月 日，具體以甲方通知為準。

　　四、機械設備租賃形式及結算方式：

　　1、乙方以月租形式將機械設備租給甲方，月租金為人民幣大寫： 元/月，租賃期間設備操作司機工資由甲方支付，工資標準以甲方工資標準為準。

　　2、機械設備在租賃期間產生的運費、油費由甲方自行負責;

　　3、租金的結算方式：甲方原則上每月25日對乙方進行租賃費結算支付上月租賃費用。

　　4、乙方須配備合格的司機并持有效的本機操作證，以保證甲方施工需要。

　　五、甲乙雙方的權利和義務

　　1、機械設備在租賃期間，乙方機械司機要服從甲方的工作安排，因乙方司機不服從甲方的安排，甲方有權要求更換司機和終止合同。司機在作業期間對機械設備和自身安全負全責。嚴格按照機械設備操作規程操作，不得違規，否則由此引發的'一切安全事故均由乙方負責，費用自理;

　　2、乙方負責機械設備的維修、保養及其相應費用，完好率每月不低于28天，每低于一天從月租金扣除一天，確保甲方工程施工正常進行;

　　3、乙方為甲方提供的機械設備必須手續齊全(合格證、技術檢驗證等)。如因機械設備手續不全而被地方扣留等一切責任由乙方負責;

　　5、乙方的機械設備應保證外觀整潔、技術性能良好、運轉正常，滿足施工需要，在機械設備出現故障且乙方不能在規定的時間內修理好時，應提前采取措施，保證甲方工程的正常施工;

　　6、乙方的機械設備管理人員和司機必須服從甲方的管理，嚴格遵守甲方的各項管理制度;

　　7、甲方無權將乙方的設備轉租、拍賣、抵押。

　　六、違約責任：

　　l、甲、乙雙方必須嚴格履行本合同的各項條款，未經對方同意，任何一方不得中途變更或解除合同，任何一方如違反本合同規定，將負責賠償對方因此而帶來的一切損失;

　　2、有關本合同一切爭議，甲乙雙方應該根據《合同法》及其他相關法律的有關條款友好協商解決;

　　3、本合同一式三份，甲方執二份、乙方執一份，自簽字之日起生效，每份都具有同等法律效力。機械設備退場結算后合同自行作廢。

　　甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

　　代表人： 代表人：

　　電話：

　　簽訂時間： 簽訂地點：

　　鏟車租賃合同 2

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　經甲乙雙方共同協商工程進度需要鏟車一輛達成如下協議：

　　1、甲方向乙方租鏟車一輛，租期暫定從_____年_____月_____日到_____年_____月_____日止，租金總額人民幣 整，包括司機工資一切和安全等費用。

　　2、乙方提供鏟車壹臺，每天24小時工作制，空閑時檢修維護好鏟車，必須保證隨時可以使用鏟車。

　　3、甲方負責鏟車司機的吃住，提供然油和施工場地，保證乙方正常工作。

　　4、鏟車司機必須服從甲方生產指揮，不得影響甲方正常生產。

　　6、甲方造成乙方不能正常施工時，在停工十五天以內時，甲方照常按月支付租金，在停工十五天以上時，按實際停工天數扣除月租金為一萬三千元計算，扣除實際停工天數，乙方不能正常使用，應扣除影響時間的實際影響天數計算，機械故障在一天內不能及時修復，應另配鏟車，以保證甲方正常生產。

　　7、甲方除支付租賃鏟車費用外無其他任何費用。

　　8、乙方在租賃期間所發生的安全事故和責任，均有乙方負責承擔一切費用。

　　11、鏟車在租賃期間的車輛保險金由乙方負責。

　　12、本合同在履行過程中發生的.爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，依法向大洼區人民法院起訴。

　　13、未盡事宜，雙方共同協商解決。

　　14、此協議一式_____份，雙方必須共同遵守執行。

　　出租人（蓋章）：　　　　　　　承租人（蓋章）：

　　地址：　　　　　　　　　　　　地址：

　　法人代表（簽字）：　　　　　　法人代表（簽字）：

　　承辦人：　　　　　　　　　　　承辦人：

　　開戶銀行：　　　　　　　　　　開戶銀行：

　　帳號：　　　　　　　　　　　　帳號：

　　電話：　　　　　　　　　　　　電話：

　　擔保人（蓋章）：

　　簽訂日期：　　年　　月　　日

　　簽訂地點：

　　鏟車租賃合同 3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方有壹臺鏟車租給甲方，經雙方協商，按月租給甲方使用，租金為____元。為保證正常施工，經甲、乙雙方協商制定如下合同，望雙方互相遵守，如有違約，甲方有權解除合同。

　　一、設備所有權。

　　本合同所列的租賃設備的所有權屬于乙方，甲方對租賃設備機械只有使用權，沒有對設備的轉租權，甲方不得以任何理由對設備進行抵押，否則造成的全部后果由甲方承擔。

　　二、乙方的基本責任。

　　1、提供良好的操作設備和操作機手。

　　2、乙方機手必須聽從甲方的安排。

　　3、如乙方不聽從甲方人員的安排，甲方有權解除合同。

　　4、乙方每月至少工作____日，不夠____日，每日扣租賃費，按平均價扣除。

　　5、合同履行期間，機械的保養、維修、零配件一切費用均由乙方負責。

　　6、因乙方操作不當造成的機械、人員的一切損失，由乙方負責。

　　7、乙方應確保機械在工地的正常使用，如地方干擾，乙方應自行協調解決，因此而造成的滯工由乙方負責。

　　三、甲方的`基本責任。

　　1、為乙方機手提供食宿。

　　2、負責設備在施工現場的看護。

　　3、因天氣原因造成的乙方損失，甲方補助乙方每天____元。

　　四、結算方式及相關事宜：

　　租賃期間：自___年____月___日開始計算租金。

　　2、結算方式：設備租賃按包月計算，若挖掘機帶炮錘則另行計算，按大合同結算。

　　3、油料提供：甲方負責提供在租賃期間內設備運行所需的柴油。

　　4、設備維修：乙方負責設備的維修，并保證甲方的正常施工，所有的維修費由乙方支付。

　　5、設備因故障造成的停工每月不得超過3天，如超出一天，則超出的天數不計算租賃費。

　　6、每月機械修理時間累計不得超過4天(含4天)不扣租金，如超過天者按____日平均租金扣除租賃費。

　　7、施工期間因特殊原因需停工撤場，如該機械不撤場，看管機械費用及安全由乙方負擔。

　　五、本合同壹式貳份，雙方各執一份，具有同等法律效力，由甲乙雙方簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日________年____月____日

　　鏟車租賃合同 4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　依據《中華人民共和國合同法》及其它相關法律、法規，經租賃方：鄭州市宏基混凝土有限公司（以下簡稱甲方）和雙方充分協商，簽訂本合同。

　　合同內容：

　　1、甲方租賃乙方鏟車一臺，租賃費用每月____元。

　　2、租賃期限：________年____月____日至____年____月____日。

　　3、租賃期間甲方為乙方鏟車提供燃油。乙方負責鏟車的`維修、保養及其它相關費用。乙方每月維修鏟車時間為三天，超過三天，超出天數從鏟車的租賃費中扣除。

　　4、乙方必須保證鏟車能在24小時正常工作，不得因車輛狀況影響甲方正常生產，如鏟車出現故障乙方必須主動及時安排其它鏟車代替。如需甲方安排鏟車代替時，乙方必須提前告知甲方，以便甲方能夠及時安排代替鏟車，代替鏟車費用從租賃費用中扣減。

　　5、乙方必須保證通訊暢通，因無法聯系而由甲方安排鏟車時，每小時按____元從其租賃費用中扣減。

　　6、鏟車在工作期間因操作不當而發生事故，損壞場內設備，影響生產所造成的一切損失由乙方負完全責任。

　　7、乙方不能認真履行合同時，甲方有權提出變更合同或解除合同。解除合同時甲方須提前____日通知乙方。

　　8、合同生效后，甲、乙雙方應按照國家的法律、法規認真履行合同。乙方需終止合同時應提前一個月以書面形式向甲方提出申請，必須經得甲方同意方能終止合同，并須結清有關手續。

　　9、合同期內如發生人力不可抗拒的事件，致使合同無法執行時，則合同自行終止，并不負違約責任。

　　10、未盡事宜由雙方協調解決。

　　11、本合同一式二份。甲、乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

　　甲方簽字：（章）

　　____________年____________月____________日

　　乙方簽字：（章）

　　____________年____________月____________日

　　鏟車租賃合同 5

　　甲方：__________

　　乙方：_________

　　根據工程施工需要，依據合同法，為明確雙方權利義務關系，經雙方協商一致，特簽定機械租賃合同，雙方必須共同遵守。

　　一、租賃設備明細、用途及使用地點：

　　1、租賃設備名稱：

　　2、租賃用途：道路工程施工

　　3、使用工程項目：饒撫公路勝利至前鋒農場公路工程項目

　　二、租賃期限：

　　甲方向乙方租用設備，租期起始時間為_____年_____月_____日。

　　三、租賃費用：

　　1、租賃費用為每個月_____元，不足一個月按每天_____元計算。

　　2、租賃最后截止時間按雙方共同簽署作業工票為準。

　　四、雙方責任：

　　甲方：

　　1、負責設備單程運費。

　　2、因甲方指揮不當，導致設備損壞及機械事故，由甲方負責。

　　3、甲方負責提供乙方隨車人員的食宿及必要的生活條件。

　　4、甲方應在乙方設備維修、保養時提供必要修理費用，借用資金在設備租賃費中扣除。

　　5、甲方應在施工前對乙方進行必要的崗前培訓，作好安全生產及技術交底工作。

　　乙方：

　　1、提供性能良好的'設備和熟練的操作人員。

　　2、乙方隨機人員應服從甲方現場指揮人員安排，遵守甲方現場管理規章制度，配合甲方正確使用設備完成施工作業，嚴格執行設備安全操作規程，違規操作造成后果自行承擔。

　　3、乙方設備應達到完好狀態，每月正常工作天數不少于二十八天，如少于二十八天按少于天數抵減月租金，每天按_____計算。

　　4、乙方設備保養應在非施工時進行，出現故障抓緊搶修，否則按上款處理。

　　5、甲方提供負責提供主油，并承擔費用。

　　五、雙方約定：

　　甲方應在工期結束后，完全支付設備租賃費，在乙方不能按合同約定提供作業時甲方有權提前通知乙方解除合同，租賃費按三條2款結算。

　　本合同一式兩份，雙方各執一份。未盡事宜，雙方共同協商做出補充規定，補充規定與本合同具有相同效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　_________年____月____日

　　鏟車租賃合同 6

　　簽訂日期：______________年_____________月_____________日

　　編號：_____________

　　承租方：_________________(以下簡稱乙方)___________________號：_____________(如個人)

　　出租方：_________________(以下簡稱甲方)___________________號：_____________(如個人)

　　甲、乙雙方根據《中華人民共和國民法典》的有關規定，按照平等互利的'原則，經過雙方協商，就乙方向甲方承租設備特簽訂本合同。

　　一、甲方為乙方提供________________型號挖掘機________________臺。

　　二、本設備僅限于在_____________，用于_________________施工。

　　三、甲方擁有對租賃設備的所有權，乙方僅在租賃期內在本合同規定的范圍內擁有該租賃設備的使用權。

　　四、甲方為該設備配備操作手_______________人，食宿由乙方負責。

　　五、設備的租賃費按小時計算，每小時___________元;(或按工作日計算，每個工作日___________元)，每月根據操作手的工作統計表，必須由乙方簽字(蓋章)方可生效。月底統一結算。

　　六、設備每次的進場和出場費用全部由________________方負擔。

　　七、甲方收取乙方保證金________________元，作為履行本合同的保證。

　　承租方(乙方)：_________________出租方(甲方)：_________________

　　法定代表人：_________________法定代表人：_________________

　　委托代理人：_________________委托代理人：_________________

　　地址：_________________地址：_________________

　　電話：_________________電話：_________________

　　開戶行：_________________開戶行：_________________

　　帳號：_________________帳號：_________________

　　稅號：_________________稅號：_________________

　　鏟車租賃合同 7

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方共同協商同意，甲方租用乙方的鏟車部，為明確雙方權利和義務特達成以下協議：

　　一、甲方租用方的鏟車型號為型，甲方每月付給乙方租金元人民幣（大寫：）。

　　二、此合同由___年___月___日至___年___月___日止。

　　三、付款方式：乙方鏟車進入地工后，甲方首付半月租金計元，乙方方可施工。此后至第天時甲方付清整月租金，如逾期不付乙方有權停工或調走鏟車，由此贊成的損失由甲方負責。

　　四、甲方負責鏟車的柴油及乙方駕駛員的`吃住（付生活費）。

　　五、甲方如因自身問題出現的（如證件不全，無證開采扣車，毀車等事件）所造成的乙方一切經濟損失由甲方全部負責，在扣押期間租金照付。

　　六、甲方如長期停工或解除租用合同時，須提前5天告知乙方，并給乙方加足來時油量，讓乙方回家。

　　七、如乙方有特殊情況不能為甲方服務時，須提前7天告甲方即停止租用合同。

　　八、在合同期內乙方必須服從甲方的管理及工作安排。

　　九、乙方負責鏟車的維修和駕駛員的工資及除柴油以外的其他油。

　　十、在施工期間如因乙方原因所造成甲方的機器損壞，甲方自行修理、修理幾天甲方扣除乙方幾天租金，在維修期間乙方不承擔其它機器的費用，甲方必須保證乙方每月4天的正常維修期。

　　十一、乙方鏟車在工地施工期間，由乙方駕駛員操作不當贊成的事故，由甲乙雙方協調解決，除此之外造成的事故乙方不承擔責任。

　　十二、在工地無論任何情況下，出現打罵司機現象，乙方有權立即停工，終止合同，租金一律不退給甲方。

　　十三、甲方必須負責駕駛員和鏟車的安全保障。

　　十四、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方如發生糾紛，按正常法律程序解決，經雙方簽字捺印之日生效。如有一方違約，賠償另一方違約金元。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年___月___日

　　鏟車租賃合同 8

　　承租方(甲方)：

　　出租方(乙方)：

　　根據《中華人民共和國合同法》，雙方在自愿、平等、誠實信用、協商一致的基礎上，同意將型號鏟車用于甲方施工工程使用，特訂立本合同如下(以下簡稱甲方、乙方)：

　　第一條、工程名稱和地點

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點：

　　第二條、工作內容

　　工作內容：原地倒運渣土、平整施工現場，倒運灌注機具以及鉆機成孔和灌注所需要使用裝載機所做的一切工作及甲方指派的所有工作。

　　第三條、租賃單價

　　施工期間月租價格_____元/月，折合元/天，如因拆遷或其他原因停工及時通知乙方退場，恢復施工后按本單價執行。

　　第四條、結算方式

　　每個月計價一次，報送經營部，根據甲方結款情況，按照疆土的比例，支付鏟車租賃費，結算以支票或轉帳形式付款。

　　第五條、工作量包月計價

　　1、工作時間滿30天(含31天)按整月計算。

　　2、每月25日為結算日，乙方必須與甲方現場經理簽訂工作量及每天確認的原始工作內容明細表，報送甲方經營部進行結算(上述表格必須每日簽訂，補簽無效)。

　　第六條、雙方的'權利和義務

　　一、甲方的權利和義務

　　1、乙方須按照甲方約定的時間進場，以確保工作的正常進行，中途未按規定時間進場，甲方有權單方解除合同。

　　2、乙方施工人員進場時必須主動提供機動車駕駛證與特種設備操作證，并接受現場安全教育，技術交底，否則不能上崗。

　　3、乙方必須保證設備狀況良好，不能影響甲方正常施工，甲方可根據需要隨時租賃其他設備。

　　4、乙方必須服從甲方的管理及合理的設備調動和安排，否則甲方有權停止該設備的施工。

　　5、乙方人員不得以任何理由拖延工作，確保甲方生產的正常進行。

　　6、乙方鏟車司機必須每天與甲方現場經理簽認原始記錄單，如不按時簽認原始記錄單，甲方經營部不予結算。

　　7、乙方須配備技術嫻熟、且能滿足工作需要的鏟車司機進入本工程施工，如不能達到甲方的施工要求，乙方無條件更換鏟車司機。

　　8、施工用柴油由甲方承擔，設備維修保養用油和材料等由乙方自行承擔，如發現乙方有私自倒賣柴油情況，甲方有權利追

　　二、乙方的權利和義務

　　1、乙方使用的鏟車應有設備合格、駕駛員應有特種機械操作證。

　　2、接受甲方的安全教育培訓和安全技術交底，簽定安全協議和安全技術交底協議，拒不簽定協議的，不允許施工。

　　3、鏟車司機必須服從甲方現場管理及調動，鏟車司機須24小時在施工現場隨時待命，并按操作規程施工，如不按照規范操作或工作結果達不到甲方和項目部滿意的，造成甲方和項目部責令其退場的情況，由乙方自行承擔全部責任和費用。

　　4、鏟車司機不得野蠻施工、違反操作規程，如違規操作、發生機械、人身等事故由乙方負全部責任。

　　5、鏟車司機須按規程操作，如果甲方人員野蠻指揮，則鏟車司機有權拒絕執行。

　　6、乙方保證鏟車正常使用，進場時須滿箱柴油，維修保養的一切費用由乙方自行負責，但不能因設備原因而影響施工，如要影響甲方正常施工，甲方可根據需要隨時租賃其他設備，臨時發生的租賃費用，由乙方承擔，另外，根據所耽誤時間扣除相應租賃費。

　　7、設備維修保養時間，每月累計維護保養時間不超過2——3天。

　　8、乙方應看護并保證自身的設備安全，同時，愛護甲方的

　　9、乙方鏟車司機住宿甲方承擔(與現場施工人員同等待遇)。

　　第八條、本協議一式兩份

　　甲乙雙方各執一份，在施工中任何一方違約，均承擔違約經濟責任。

　　第九條、本合同如有其他事宜

　　雙方協商解決，如須簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　第十條：本合同發生爭議

　　協商未果，可向甲方公司所在地人民法院起訴。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　鏟車租賃合同 9

　　立協議人：_______（以下稱甲方）

　　租房：_______（以下稱乙方）

　　甲方現有_______型鏟車一臺欲對外出租，乙方因工程建設需要急租鏟車，現甲、乙雙方本著平等自愿的原則，就鏟車租賃事宜達成如下協議條款：

　　一、甲方提供租賃標的物（鏟車）為_______型鏟車一臺，乙方自愿租賃。

　　二、租價為_______元/月，此租金為純利潤，不包括租期內鏟車所需燃油，所需燃油由乙方負責，鏟車進場時乙方向甲方另支付押金_______元，并于當月_______日結清七月份的租金，同時于_______月_______日提前支付八月份的租金。以后每月_______日支付當月租金。押金待工程完工時結算，或抵租金或退還給乙方。

　　三、租期為不定期，按乙方工程的實際情況具體定租期：

　　四、相關事宜

　　1、甲方提供鏟車時，應隨車配備良好的師傅，以保障乙方的工程順利進行。

　　2、師付（開鏟車）的日常生活起居由甲方負責。

　　3、甲方負責鏟車的.保養所需的附屬機油。

　　4、乙方向甲方支付的租金為純包月租金，不受其它任何原因影響。

　　5、在租賃期內，除正常工作時間甲方應保障外，乙方不得隨意超負荷延長工作時間，如需延長工作時間，應取得甲方的同意。

　　6、在租賃期內，乙方應保障甲方的鏟車和人員的一切安全責任，除非甲方工作人員人為原因造成的除外（乙方不負責甲方因自身原因造成的交通事故）。

　　7、在租賃期內，乙方應保障甲方鏟車的正常保養時間，以保障乙方的工程進度。

　　五、以上條款，甲、乙雙方應相互遵守，如果乙方、甲方有違約的，違約方應向守約方賠償損失。

　　六、本協議自甲、乙雙方簽字時生效。

　　本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　鏟車租賃合同 10

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　合同簽定日期：__________________________年________月________日

　　合同簽定地點：__________________

　　依據《中華人民共和國民法典》，為明確雙方的責任、權利、義務，保障雙方的合法利益，本著平等自愿，誠實守信的原則，經雙方共同協商達成本協議，并嚴格遵守。

　　第一條、合同內容、承包方式

　　1、合同內容：__________________甲方租賃臺(型號為：__________________的)鏟車給乙方。

　　2、承包方式：__________________甲方出租機械，乙方自行負責鏟車司機。

　　第二條、合同價款及結算方式

　　1、合同價款

　　本租賃內容為統一合同單價，按每臺鏟車每月________元，機械使用費、機械維修費、機械用油費、鏟車司機工資、福利、勞保和其它費用均由乙方自行承擔，工程量按實際使用月數進行計算。

　　2、結算程序及付款方式

　　①、結算程序：__________________乙方使用后，統計出使用期數，并與甲方進行核實，確認后按合同結算要求進行結算。

　　②、付款方式：__________________乙方每月月底向甲方結算租賃費，如需重新協定結算方式，則應于租賃合同后附加協定，并以附加協定為主。

　　附加：__________________

　　第三條、合同期限

　　合同期限：__________________自合同簽訂當日至租賃款全部付清當日止。

　　第四條、雙方職責

　　1、甲方職責

　　1)鏟車所有權歸甲方，乙方不得以任何方式對第三方進行抵押或轉讓。

　　2)甲方提供工作性能良好的機械，承擔正常的機械磨損，但不負責機械維修。

　　2、乙方職責

　　1)因乙方原因造成甲方設備損壞或丟失，責任由乙方承擔。

　　3)當發生機械丟失或不可維修的損壞時，乙方應及時通知甲方。

　　4)乙方按合同及時支付機械租賃費。

　　5)乙方負責機械使用費、機械維修費、機械用油費、鏟車司機工資、福利、勞保和其它費用。

　　6)在使用過程中，造成的第三方人員安全事故由乙方負責。

　　7)乙方歸還甲方機械時，應保證機械具備良好使用性能，如不可使用時，乙方需維修該機械至可使用性能。

　　第五條、爭議

　　1、雙方在履行合同過程中發生爭議時，首先應友好協商解決，協商不成時，可通過以下方式解決：__________________可以向有關部門調解，當事人不愿和解、調解或者和解調解不成的`，雙方可以向甲方所在地的仲裁委員會申請仲裁。

　　2、未盡事宜，雙方協商解決。

　　第六條、合同生效與終止

　　1、本合同經雙方簽字蓋章生效;使用完畢租賃款項結清后合同自動終止。

　　2、本合同如有未盡事宜，雙方應本著實事求是的原則協商解決。

　　第七條、合同份數

　　本合同一式叁份甲方兩份，乙方壹份。

　　甲方：__________________宜賓市方方公司乙方：__________________

　　代表人：__________________代表人：__________________

　　電話：__________________電話：__________________

　　________年________月________日

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