避孕方法知情選擇協議書
甲方 村民委員會
乙方：夫：身份證號碼：
戶籍地址：電話號碼：
妻：身份證號碼：戶籍地址：電話號碼：
根據《中華人民共和國人口與生育法》、《計劃生育技術服務管理條例》、安徽省人口與計劃生育條例》（以下簡稱《條例》）及有關規定，經甲乙雙方的共同協商同意，簽訂如下協議：
1、甲方向乙方提供計生政策、避孕節育知識、生殖健康知識的宣傳和咨詢。
2、根據乙方健康狀況，甲方指導乙方選擇安全、有效、適宜的避孕節育方法。
3、乙方認真學習計劃生育政策，自覺實行計劃生育，按時落實節育措施。
4、乙方已生育術人員的`指導下，自愿采取方法進行避孕節育，如避孕失效導致計劃外懷孕，將主動落實補救措施，保證不計劃外生育。
5、乙方（包括首選結扎術后未滿一年者）每年次（間隔時間每月一次）自覺到所屬鄉鎮（街道辦事處）服務所接受避孕檢查，甲方在孕情檢查的同事為乙方提供每年一次的婦女常見病普查普治。
6、乙方若選擇非節育措施，必須嚴格按協議規定現場進行避孕檢查。如違反協議規定，漏查一次或者節育措施失敗造成計劃外懷孕人工流產者，甲方將按省《條例》規定，對乙方實行首選節育措施，其手術費按省《條例》及有關規定支付
7、乙方如違反協議，造成計劃外生育，愿按《條例》及相關規定處理
8、本協議履行期限為協議簽訂之日起至乙方女方滿49周歲止。
以上協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，鎮計生辦一份備案，協議從簽訂之日起生效，均具有同等的法律效力。
甲方：（公章） 乙方：夫
經辦人：妻
年月日年月日
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