特種設備拆除申請書

泉州市質量技術監督局、福建省特種設備檢驗研究所：

我單位的特種設備（設備號： ）由于 原因已經拆除。特此申請。

申請單位（章）： 特種設備管理人員或者單位負責人（簽字）：

年 月 日

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