保險事項變更申請書

被保險人李燕舞，冀EE8286 冀EN909掛，石家莊出發到廣州車次于2015年1月23日投保，保單號6823130060520150000104，由于個人錄單錯誤原因于2015年1月23重復投保冀EE8286 冀EN909掛2個，保單號6823130060520150000103和6823130060520150000105。現申請6823130060520150000103和6823130060520150000105退保，請核實！

特此聲明

孟龍

2015年1月23日

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