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醫(yī)療設備論證會議紀要
醫(yī)療質量管理委員會【2015】01號
醫(yī)療質量管理委員會 簽發(fā)：蘇金耀
時 間： 2015年10月30日（星期三）
地 點： 十樓會議室
議 題： ①已經做的工作②存在的主要問題③下一階段醫(yī)療質量管理工作的重點
主 持 人： 李國慶
參會人員： 郭松、周民偉、胡玉寬、李向莉、周正、萬玲、陳會、涂元翠、金晶、陳曉瓊、
王玲玲、劉前程
記 錄 人： 黃虹芝
會議內容：
一、調整委員會名單見附件一
二、討論并通過委員會工作制度和職責見附件二
三、討論并通過下一階段醫(yī)療質量管理實施方案，見附件三
四、討論并通過醫(yī)院現階段醫(yī)療質量控制主要指標，見附件四
五、通報前一段醫(yī)療質量管理工作中取得的成績和努力方向。
六、通報部分歸檔病例檢查結果
一、已經做的工作：
1、醫(yī)務科在科室建設、在職培訓、醫(yī)療安全等方面做了大量工作。
2、護理部在醫(yī)療管理方面成立三個質量管理小組，分別對護理品質、健康教育、科教管理、行政事務、成本核算等進行系統管理。
3、藥劑科定期進行處方評價。
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4、影像科開展科內集體讀片。
5、檢驗科開展室內質控。
6、麻醉科落實術前、術后訪視和風險評估，
7、疼痛科修訂部分骨病診療常規(guī)。
8、院感辦定期進行院感督查、重點部位和科室檢測。
9、病案室對全部歸檔病例進行了整理和審閱。等等。前期，醫(yī)院各科室和各主管部門在醫(yī)療管理方面都做了大量工作。
二、存在的主要問題：根據我院的實際情況。醫(yī)療質量管理的各項標準還不完善。有些科室醫(yī)療質量管理工作還不系統、規(guī)范，有些制度還需在實際工作中不斷修訂、完善，包括醫(yī)療質量管理獎懲辦法等。
三、下一階段醫(yī)療質量管理工作的重點：
1、完善和統一醫(yī)院醫(yī)療質量評價的各項標準。
2、建立和完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫(yī)療質量管理制度和責任。各科室質控小組名單一周內報給各主管部門。
3、病歷質量實行科主任和責任人負責制。現病例由醫(yī)務科、護理部定期組織檢查；歸檔病例由病案室組織相關專家定期不定期進行審查，評議，至少每月一次。結果公示。
4、結合我院實際完善和修訂醫(yī)療管理制度和工作流程，保證醫(yī)療安全。
5、結合我院實際制定常見骨病和創(chuàng)傷診療常規(guī)，規(guī)范操作程序。
6、完善醫(yī)療質量考核方式，制定醫(yī)療質量管理獎懲辦法。
附件一：醫(yī)療質量管理組織架構
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會
主任委員：院長
副主任委員：業(yè)務副院長
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醫(yī)務科長 （分管臨床、醫(yī)技）
護理部主任（分管護理）
委員：各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、各科護士長、病案室、院感辦、信息科各業(yè)務科室設立醫(yī)療質量管理小組
附件二：管理制度
（一）、醫(yī)療質量管理制度
1. 醫(yī)院必須從患者安全出發(fā)，樹立質量第一的意識，把醫(yī)療質量放在各項工作的首位，常抓不懈。
2. 醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
3. 定期開展全院性質量教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4. 定期組織醫(yī)務人員學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。并組織考核。
5. 不斷加強醫(yī)療質量的科學管理，樹立以預防為主的思想，采用系統和標準化的管理方法，制定科學性與實用性相統一的管理制度和方案，并定期組織督查考核、查找問題、總結分析，保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進和不斷提高。
（二）、醫(yī)院質量管理委員會工作制度和職責
醫(yī)院質量管理委員會在院長和業(yè)務副院長領導下進行工作 。下設兩個辦公室，分別設在醫(yī)務科和護理部。
1、負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定質量標準。
2、制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。
3、負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
4、負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
5、制定質量管理方案，并認真組織落實。
6、研究提高質量的方法和控制手段。
7、各職能科室每月對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。
8、各職能科室每月對考核結果和質量分析向院長和業(yè)務副院長匯報，并通報相關科室。
9、每季度召開一次醫(yī)療質量總結會。并制定下一季度質量控制方案，和質控重點。
附件三：醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質量管理方案
一）、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
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二）、目標
逐步推行全面質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與持續(xù)改進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到執(zhí)業(yè)法制化、診療標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等骨科專科醫(yī)院水平。
三）、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。
2、健全二級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四）、健全規(guī)章制度
1、建立健全并不斷完善以崗位責任制為主要內容的各項規(guī)章制度，各級各類人員崗位職責制，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五）、增強法律意識和質量意識
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高全院技術水平。
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6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 六）、醫(yī)療安全管理
1、全體醫(yī)務人員牢固樹立醫(yī)療安全的意識，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
2、醫(yī)療主管部門要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療安全意識，加強醫(yī)療安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。
3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。
4、嚴格診療會診制度和術前討論制度，醫(yī)療主管部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現問題，堅決整改。
6、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七）、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系
（1）科室質控管理由科室主任和護士長負責。科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫(yī)院質量控制分別由相關職能科室組織實施。醫(yī)療質量綜合檢查考核每月至少一次，原則上安排在每月最后一周，醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦、病案室、財務科等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（3）院質量管理委員會，每季度一次，由院長或業(yè)務副院長主持；評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
八）、醫(yī)療質量評價
（1）評價標準：按醫(yī)療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準等各項醫(yī)療質量考核指標。
（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。
A.病例評價按<江蘇省住院病歷質量評價標準（2015)>執(zhí)行。 B.臨床、醫(yī)技科室評價按醫(yī)院制定的評價標準考核。 C.統計指標評價按《醫(yī)院醫(yī)療質量考核指標》統計
D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監(jiān)督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控及參加市區(qū)質控評價活動。
（八）制訂醫(yī)療質量獎懲措施
制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。 附件四：邦德骨科醫(yī)院醫(yī)療質量主要指標
注：指標統計截止日期每月最后一天，各職能科室于下月5號之前報魏詩處。
醫(yī)療質量管理委員會整理 2015年10月31日
呈報： 董事長、業(yè)務副院長 抄送：醫(yī)務部、護理部、感控科、急診科、門診、手足外科、創(chuàng)傷骨科、麻醉科、ICU、手術室、醫(yī)學影像科、藥劑科、檢驗科、總務部、財務部 打印： 醫(yī)療質量管理委員會 校 對： 黃虹芝 由 醫(yī)療質量管理委員會整理 下發(fā) 存 檔： 1份
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