護(hù)照遺失證明樣板

本人舊護(hù)照 （填寫護(hù)照號(hào)碼） ，因本人保管不慎已遺失，護(hù)照上有 （填寫國(guó)家） 出境記錄，無拒簽記錄（如有拒簽記錄，請(qǐng)?jiān)敿?xì)列明時(shí)間、國(guó)家、被拒簽原因）。

特此說明。

申請(qǐng)人本人親筆簽名

日期

護(hù)照遺失證明樣板 [篇2]

本人姓名： 性別： 出生日期：

出生地： 省\市，護(hù)照簽發(fā)地： 省\市

身份證號(hào)碼： 的護(hù)照遺失。具體情況描述如下： 原護(hù)照內(nèi)有的簽證：

丟失經(jīng)過：

現(xiàn)聲明第 號(hào)護(hù)照遺失作廢。

我保證以上所寫情況屬實(shí)，因上述護(hù)照丟失所產(chǎn)生的一切后果完全由本人負(fù)責(zé)。

聲明人：

年 月 日

護(hù)照遺失證明樣板 [篇3]

致 日本駐上海總領(lǐng)事館：

本人 于 年 月 換發(fā)新護(hù)照一本（滬照號(hào)： ）,換發(fā)后原舊護(hù)照（護(hù)照號(hào)： ）由于本人保管不當(dāng)而丟失，因而無法向領(lǐng)館提供本人的舊護(hù)照，特此說明。

以上所述均屬事實(shí)無任何欺騙行為，望領(lǐng)館予以諒解，批準(zhǔn)本人的簽證。

年 月 日

本人簽名

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