護照遺失證明樣板

本人舊護照 （填寫護照號碼） ，因本人保管不慎已遺失，護照上有 （填寫國家） 出境記錄，無拒簽記錄（如有拒簽記錄，請詳細列明時間、國家、被拒簽原因）。

特此說明。

申請人本人親筆簽名

日期

護照遺失證明樣板 [篇2]

本人姓名： 性別： 出生日期：

出生地： 省\市，護照簽發地： 省\市

身份證號碼： 的護照遺失。具體情況描述如下： 原護照內有的簽證：

丟失經過：

現聲明第 號護照遺失作廢。

我保證以上所寫情況屬實，因上述護照丟失所產生的一切后果完全由本人負責。

聲明人：

年 月 日

護照遺失證明樣板 [篇3]

致 日本駐上海總領事館：

本人 于 年 月 換發新護照一本（滬照號： ）,換發后原舊護照（護照號： ）由于本人保管不當而丟失，因而無法向領館提供本人的舊護照，特此說明。

以上所述均屬事實無任何欺騙行為，望領館予以諒解，批準本人的簽證。

年 月 日

本人簽名

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