及郵政編碼委托代理人的姓名及聯系方式，及郵政編碼委托代理人的姓名及聯系方式，牌面規格及面積米米兩面平方米。
交通行政許可申請書5
樣表5
特殊使用高速公路交通行政許可申請書
（5、增設或改造平面交叉道口）
申請人（及法定代表人）名稱
福建省**工程有限公司 （法人代表張**）
申請人聯系方式
電話 手機 Email傳真
****** ****** ****** http://m.okwtrl.com
******
申請人住址
福州市**路**號，350001
及郵政編碼 委托代理人的姓名及聯系方式
趙**，0591******
申請的交通行政許可事項及內容 因**道路擴寬工程需改造平面交叉道口，具體申請事項如下： 1、改造平面交叉道口路段：福州連接線A**K+**M至A**K+**M。 2、施工時間：20**年*月*日至20**年*月*日。
申請材料 目錄
1、申請書；
2、符合有關技術標準、規范要求的設計和施工方案； 3、保障公路、公路附屬設施質量和安全的技術評價報告； 4、處置施工險情和意外事故的應急方案； 5、其他規定的材料。
申請日期年*月*日
申請人簽字或蓋章
張**
注：1、申請人特殊使用高速公路申請事項時填寫本表，一個申請事項填寫一個表格。
2、申請人應當如實向實施機關提交有關材料和反映情況，并對申請材料實質內容的真實性負責。
3、申請人根據申請事項的不同，應分別的交如下材料：
（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管線下穿；增設或改造平面交叉道口等）提交材料目錄：申請書；符合有關技術標準、規范要求的設計和施工方案；保障公路、公路附屬設施質量和安全的技術評價報告；處置施工險情和意外事故的應急方案；其他規定的材料。
（2）設置廣告牌或非公路交通標志提交材料目錄：申請書；設計圖；設計單位資質證明；廣告牌效果圖；申請人營業執照；安全承諾書 ；其他規定的材料。
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