出生醫學證明委托書

　　委托人：—性別：女xx出生年月：年月日

　　有效身份證件類別：身份證

　　有效身份證件號碼：————————————

　　聯系電話：———————————

　　受托人：——— 性別：男 出生年月：———月——日

　　有效身份證件類別：身份證

　　有效身份證件號碼：—————

　　聯系電話：———————

　　與委托人關系：————

　　委托人因不能親自來婦幼辦理xx出生醫學證明xx領取事宜，特委

　　托受托人———代理本人領取嬰兒姓名為xxx的xx出生醫學證明xx。

　　凡由委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署權限委托書之日起至受托人領取xx出生醫學證明xx之日止。

　　委托人簽名：xx 受托人簽名：xx

　　xx年xx月xx日 xx年xx月xx日

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