新農合村級承諾書
為切實搞好新型農村合作醫(yī)療工作，更好地為參合農民提供優(yōu)質醫(yī)療服務，通許民康中醫(yī)院鄭重承諾，嚴格遵守新農合各項管理規(guī)定，認真履行新農合定點醫(yī)療機構的所有義務，積極做好各項醫(yī)療服務，具體承諾如下：
1、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執(zhí)行國家新農合的有關規(guī)定和我省新型農村合作醫(yī)療管理辦法及相關規(guī)定；
2、及時向參合農民公布新型農村合作醫(yī)療的相關政策和規(guī)定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；
3、在對參合農民診療過程中，嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量；
4、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；
5、積極為參合農民建立門診及住院病歷，并按有關規(guī)定妥善保管；
6、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；
7、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續(xù)，決不無故拖延時間；
8、嚴格按照新農合要求的診療范圍、《國家基本藥物目錄（基層衛(wèi)生醫(yī)療機構配備使用部分）》和《河南省基本藥物增補目錄》規(guī)定
進行診療和報銷；
9、定期向上級農合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；
10、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。
通許民康中醫(yī)院
2015.2.18
衛(wèi)生室新農合承諾書15
為配合各級新農合監(jiān)督機構監(jiān)督檢查，進一步規(guī)范全縣新農合村級定點醫(yī)療機構和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務行為，根據縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：
1、認真學習新農合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農民服務；
2、認真做好新農合政策宣傳工作，執(zhí)行新農合公示制度；
3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；
4、認真執(zhí)行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；
5、認真執(zhí)行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規(guī)行為；
6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農合資金的現象；
7、嚴格執(zhí)行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；
8、嚴格執(zhí)行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規(guī)行為，處方實行雙簽字制度；
9、嚴格執(zhí)行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發(fā)放報銷憑證；
10、積極配合各級新農合監(jiān)督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規(guī)行為。
以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔以下
違諾責任：
1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規(guī)范（包含疾病名稱等），違反一項一次自愿上繳違約金200元；
2、如存在故意破壞網絡，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；
3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進的所有藥品；
4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；
5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重復收取等）、盜用他人醫(yī)療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農合專戶，并上繳違約金5000元；
6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；
7、如存在截留醫(yī)療證現象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的`處理；
8、如存在不發(fā)放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自愿上繳違約金1000元；
9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自愿上繳違約金2000元；
10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農合專戶，并自愿上繳違約金5000元；
如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷新農合定點資格、注銷單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。
本承諾書一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。
承諾單位：
單位負責人（簽字、摁手印）：
工作人員（簽字、摁手印）：
承諾時間：
年 月 日
新型農村合作醫(yī)療服務承諾書
1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》，實行服務承諾、醫(yī)療收費、藥品價格公開制，一日清單制。
2、 嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療項目和藥品收費標準，依照臨床診療技術規(guī)范、抗菌藥物臨床應用指導原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農村合作醫(yī)療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的咨詢和醫(yī)療費用的查詢。做到耐心解答，服務周到。
4、 嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、準確性，為參合患者復印醫(yī)療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、采取的治療措施及因病情需要應用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。
5、 我院對新農合參保患者實施出院結算、審核、墊付一條龍服務。
寶清縣人民醫(yī)院
新型農村合作醫(yī)療承諾書(成稿)
為了把新型農村合作醫(yī)療工作扎扎實實地做好, 不斷提高服務質量，降低醫(yī)療費用讓老百姓真正得到實惠，經我院研究決定，制定我院新型農村合作醫(yī)療服務承諾書，條款如下：
一、醫(yī)療費用減免承諾
1、對符合報銷的參合新型農村合作農牧民患者，其床位費、陪護費、治療費、檢驗費、心電圖、b超、腦電圖、攝片、透視檢查費減免5%。
2、關于收取住院起付費，在危、急、重的參合新型農村合作的農牧民患者，可采取先收住后繳費的原則，使參合新型農村合作的農牧民患者受到便捷的服務。
二、醫(yī)療服務承諾承諾
1、在醫(yī)療服務活動中不接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；
2、不接受藥品、試劑、醫(yī)療器械等生產、銷售企業(yè)或者代理、推銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益；
3、在醫(yī)療活動中，根據患者病情合理檢查、規(guī)范用藥，不開大處方，不做不必要的檢查。
4、對急、危重患者實行免費接住院，使參合農民享受到便捷的服務。
5、不進行開藥、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學檢查違規(guī)開單提成；
6、患者可持參加檢驗質控的二級以上醫(yī)院的臨床檢驗結果就醫(yī)，避免重復檢驗
7、嚴格執(zhí)行“一日清單制”，自覺接受患者查詢、監(jiān)督，認真維護病人的合法權益。
8、誠信服務，文明行醫(yī)，熱情接診，禮貌待人，不推諉、訓斥、刁難病人。
9、虛心接受并認真對待群眾舉報和社會監(jiān)督，做到有訴必查，有錯必糾，一經查實，依據上級和醫(yī)院有關規(guī)定嚴肅處理。
阿克蘇市中醫(yī)院
2015年1月6日
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