留守兒童監(jiān)護(hù)承諾書
為貫徹落實(shí)孝感市委、市政府《關(guān)于在全市實(shí)施留守兒童關(guān)愛工程的意見》（孝發(fā)[2015]2號）精神，為了督促我校留守兒童（青少年）法定監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人履行相關(guān)法定義務(wù)，發(fā)揮監(jiān)護(hù)人的管理與教育作用，促進(jìn)留守兒童幸福快樂成長，結(jié)合我校留守兒童關(guān)愛工作實(shí)際。特簽訂此責(zé)任書。
1.督促法定監(jiān)護(hù)人依法選好委托監(jiān)護(hù)人，對不具備監(jiān)護(hù)能力的要及時(shí)更換調(diào)整。對符合條件的委托監(jiān)護(hù)人，也要督促履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，防止監(jiān)護(hù)流于形式、杜絕失責(zé)行為。
2.加強(qiáng)與委托監(jiān)護(hù)人特別是留守老人的交流、幫扶，敦促其提高監(jiān)護(hù)能力，切實(shí)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任。
3.關(guān)注留守兒童校外活動空間，掌握其學(xué)習(xí)狀況、思想動態(tài)和生活情況，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)解決。
4.法定監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人要定期與學(xué)校溝通信息，每學(xué)期一次或兩次以書面或電話形式向?qū)W校報(bào)告留守兒童各方面情況，積極應(yīng)對突發(fā)事件。
5.學(xué)校要隨時(shí)監(jiān)督委托監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)情況，對不依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，或者侵害留守兒童合法權(quán)益的，予以教育、勸誡、制止，構(gòu)成違反治安管理行為的'，要移送公安機(jī)關(guān)依法給予行政處罰。
本責(zé)任書一式三份，法定監(jiān)護(hù)人、委托監(jiān)護(hù)人和學(xué)校各保存一份，自簽字之日起生效。有效期自 201 年 月 日到 201 年 月 日止。委托監(jiān)護(hù)人變動時(shí)，本責(zé)任書相關(guān)條款由接任者繼續(xù)履行。
留守兒童法定監(jiān)護(hù)人簽字：
留守兒童委托監(jiān)護(hù)人簽字：
學(xué)校負(fù)責(zé)人員簽字：
年 月 日
留守兒童臨時(shí)監(jiān)護(hù)人管理教育責(zé)任書(定)19
為了全面貫徹落實(shí)市委、市政府《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村留守兒童關(guān)愛工作的指導(dǎo)意見》文件精神，全力做好留守兒童學(xué)習(xí)、生活、思想和安全教育等方面的工作，充分發(fā)揮臨時(shí)監(jiān)護(hù)人的教育引導(dǎo)作用，深入推進(jìn)留守兒童心理健康教育，促進(jìn)留守兒童幸福快樂成長，結(jié)合我縣留守兒童關(guān)愛工作實(shí)際，特制定此責(zé)任書。
1、督促留守兒童按時(shí)到校、離校，在校內(nèi)要自覺遵守學(xué)校紀(jì)律制度；同時(shí)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高留守兒童自護(hù)防范能力。
2、指導(dǎo)留守兒童養(yǎng)成良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣，使其生活能逐步自理。
3、全面了解和掌握學(xué)生的心理狀況、思想動態(tài)、家庭情況，多與留守兒童交流、談心，做他們的良師益友；并經(jīng)常與留守兒童法定監(jiān)護(hù)人溝通聯(lián)系，交流情況并商討解決辦法，發(fā)現(xiàn)留守兒童生病時(shí)要及時(shí)采取必要的醫(yī)治措施。
4、引導(dǎo)留守兒童參加健康有益的活動。配合學(xué)校開展“自尊、自立、自律、自強(qiáng)，遠(yuǎn)離不良嗜好、不法場所、不軌人群”等主題的教育活動，引導(dǎo)他們?nèi)烁裆献龅阶宰穑钪袑W(xué)會自立，獨(dú)處時(shí)能夠自律，成長中力求自強(qiáng)；鼓勵他們參加形式多樣的文體活動，讓他們在活動中體驗(yàn)成功，培養(yǎng)愛好和興趣，感受親情的關(guān)愛，發(fā)現(xiàn)不良情況及時(shí)采取對策予以糾正。
5、本責(zé)任書一式兩份，臨時(shí)監(jiān)護(hù)人和學(xué)校各保存一份，自簽字之日起生效。有效期自 2015 年 9 月 1 日到 2015 年 8 月 31 日止。臨時(shí)監(jiān)護(hù)人變動時(shí)，本責(zé)任書相關(guān)條款由接任者繼續(xù)履行。
臨時(shí)監(jiān)護(hù)人簽字：
學(xué)校主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：
2015年9月1日
留守兒童委托監(jiān)護(hù)協(xié)議書
因我與妻子外出 務(wù)工，不能履行對孩子的監(jiān)護(hù)監(jiān)管責(zé)任，經(jīng)與 共同協(xié)商，特委托其作為孩子的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，在監(jiān)管期間，負(fù)責(zé)孩子的安全管理、生活料理、心理輔導(dǎo)、關(guān)心和行為習(xí)慣的養(yǎng)成教育。
受監(jiān)護(hù)人：
1.姓名：性別：址：就讀學(xué)校及班級：
2.姓名：性別：址： 就讀學(xué)校及班級：
3.姓名：性別：址： 就讀學(xué)校及班級：
委托期：自 至 止。
本委托書一式三份，委托人，受委托人和受監(jiān)護(hù)人就讀學(xué)校各存一份。
委托人： （簽字、手印） 聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話： 受委托人： （簽字、手印）聯(lián)系電話：
年 月 日
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