- 相關(guān)推薦
離院知情承諾書
尊敬的患者：
您好！當(dāng)您住進(jìn)我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者
不得離開(kāi)醫(yī)院。希望您能夠自覺(jué)遵守醫(yī)院的制度。如果您離開(kāi)醫(yī)院，有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對(duì)您離院的事實(shí)，將可能被如實(shí)記錄，患方可能因此喪失保險(xiǎn)理賠資格 或有其他損失�；颊咭蚺R時(shí)離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任，自愿對(duì)此 行為負(fù)責(zé)，并請(qǐng)您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護(hù)士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時(shí)，第一時(shí)間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！
患者： 因有事必須臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院，時(shí)間約 小時(shí)，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度，醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)責(zé)任，但我 們?nèi)匀槐仨氹x開(kāi)醫(yī)院，離開(kāi)醫(yī)院的這段時(shí)間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時(shí)終止，因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負(fù)責(zé)，與貴院無(wú) 關(guān)，特此聲明和承諾。
患者簽字 家屬簽字 日期時(shí)間： 年 月 日 患者離院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
患者返回時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)生簽字 護(hù)士簽字
第1 / 1頁(yè)
徐州市賈汪區(qū)大吳中心衛(wèi)生院患者離院知情承諾書
患者： （性別： ，年齡： ，病區(qū)： ，床號(hào)： ，住院號(hào)： ），因 需 暫時(shí)離院，離院時(shí)間為自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分。
1、本人自愿并堅(jiān)決要求離院，我（患者）本人已了解自己目前疾病狀況及離院的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和不利后果，如 等。
2、我堅(jiān)持離院并自愿承擔(dān)由此而產(chǎn)生的一切法律后果和風(fēng)險(xiǎn)（包括對(duì)疾病治療所產(chǎn)生的不利因素）。
3、回病區(qū)后，我將及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員銷假。
年 患者或代理人（簽字）：
醫(yī)生或護(hù)士（簽字）：
患者或代理人（簽字）：
年 月 日
第1 / 1頁(yè)
【離院知情承諾書】相關(guān)文章：
若即若離說(shuō)說(shuō)05-20
關(guān)于若即若離的說(shuō)說(shuō)05-17
《斷舍離》讀書筆記04-08
斷舍離讀書筆記04-22
《斷舍離》讀書筆記11-27
關(guān)于你對(duì)我若即若離的說(shuō)說(shuō)04-17
《斷舍離》讀書筆記15篇04-23