勞動能力鑒定承諾書

我叫 ，身份證號碼： 。申請辦理病退（病殘津貼）鑒定，在申請和鑒定過程中，我做如下承諾：

一、自覺遵守勞動能力鑒定的有關政策和各項規定；

二、真實、準確地提供本人個人信息、診斷證明書、化驗單、病歷及身份證明等相關材料；

三、對違反以上承諾所造成的后果，本人自愿取消鑒定資格，三年內不得以同一病種申請。

申請人（簽名）：

無行為能力的申請人代簽處：

（注明與申請人關系）

年 月 日

申請勞動能力鑒定承諾書

杭州市勞動能力鑒定委員會：

鑒于本人傷殘狀況比較嚴重，內固定鋼板已不足以影響傷殘等級鑒定，且本人經濟困難，現病情穩定，希望能夠盡快辦理勞動能力鑒定，望貴單位能夠批準，本人自愿承擔相應法律責任。 特此承諾！

承諾人：

見證人：

日 期： 年 月 日

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