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發生意外保證書
為保障參合患者的正當權益,杜絕騙取新農合補償資金現象地發生,明確違法行為的法律責任,根據相關政策規定,簽訂本承諾書,本承諾書作為意外傷害(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)辦理新農合補償時,確認無第三方責任人的書面承諾,按照新農合政策規定,對以下條款進行確認承諾:
一 、本人通過學習新農合政策,知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關規定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)真實合法有效。
三、本人所發生的意外傷害責任,如有虛假,愿意承擔一切法律后果。
四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂,所做出的承諾和本人的意愿完全一致。
五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書,愿承擔連帶責任。
患者(代理人)簽名:
年 月 日
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