發生意外保證書

為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現象地發生，明確違法行為的法律責任，根據相關政策規定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農合政策規定，對以下條款進行確認承諾：

一 、本人通過學習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關規定。

二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。

三、本人所發生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。

四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。

患者（代理人）簽名：

年 月 日

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